- 1 - 2014 年7 月护理疑难病例讨论(冠心病) 姓 名 : xxx 性 别 : 女 年 龄 : 60 岁 住 院 号 : 14050411 时 间 : 2014 年 7 月 25 日 地 点 : 护 士 办 公 室 参 加 人 员 : 主 讲 人 : xxx 护 士 长 责 任 护 士 xxx 汇 报 病 例 : 病 例 特 点 : 患 者xxx, 因 "反 复 心 悸 、头晕 20+年 , 加 重 3 天"入院 , 其病 程特 点 如下: 1、老年 女 性 患 者 , 起病 急, 病 程迁延。 2、20+年 前无明显诱因 下出现心 悸 、头晕, 活动后明显, 在重庆第二人 民医院 诊断为"冠心 病 、高血压", 治疗好转出院 , 此后上诉症状时 有反 复 , 间 断药物治疗。3 天前, 无明显诱因 再次出现心悸 、头昏加 重, 休息或运动时 均可出现, 每次持续约 3 次/分, 休息后可自行缓解, 无明显肩背部及左上肢放射性 疼痛, 无心 前区压榨感, 无夜间 呼 吸 困 难 , 无恶 心 呕 吐 , 无黑 蒙 , 无耳 鸣 及晕厥 。 3、既 往 史 : 20 年 前诊断为"高血压病 ", 既 往 血压最 高达214/97mmHg 一 直 口 服 "拉 西 地 平 "控 制 血压, 血压控 制 不 详 。患慢 性 胃 炎 10 年 , 未 正 规 治疗。2014 年 3 月 因 头晕于 重庆市 大 坪- 2 - 医 院 住 院 诊 断 为 "腔 隙 性 脑 梗 塞 、 2 型 糖 尿 病 、 高 血 压 3 级 极 高 危 、冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 "。 1 年 前 因 流 泪 在 重 庆 医 科 大 学 附 属永 川 医 院 诊 断 为 "泪 囊 炎 ", 行 手 术 治 疗 。 4、 入 院 查 体 : T: 36.8℃, P: 107, R: 21/分, BP: 142/84mmHg。发育正常, 营养中等, 意识清楚, 精神欠佳, 扶拐进入 病 房, 自动 体 位, 查 体 合作。 全身粘膜未见黄染。 咽无充血 , 双扁桃体 无肿大 。 双肺呼吸音清, 未闻及干湿啰音;心 前 区无隆起, 心 尖搏动 位于左锁骨中线第五肋间外 1.0cm 处, 叩诊 心 界 向 左扩 大 , 心率 107 次 /分, 律 齐 , 心 音有 力 , 各 瓣 膜听 诊 区未闻及病 理 性 杂 音。腹 平 坦 , 软 , 中上 腹 轻 微 压 痛 , 无反 跳 痛 ...