凶险型前置胎盘剖宫产术中大出血麻醉管理副标题前言▪凶险性前置胎盘是指胎盘附着于前次剖宫产子宫切口瘢痕处，伴或不伴有胎盘粘连、胎盘植入。▪随着二孩政策的放开，二胎产妇在各地都有较快的增长，这也导致疤痕子宫需要剖宫产的产妇不断增加，疤痕子宫合并完全性前置胎盘并植入的产妇势必增加。不可预知、不可控制的产时、产后出血是凶险性前置胎盘对于孕产妇最主要的威胁。病例摘要▪产妇，身高155cm，体重67kg▪主诉：因“胎心不佳”急诊入院行剖宫产手术▪既往史：两次剖宫产史。▪诊断：孕37+6周，完全性前置胎盘，脐带边缘插入▪核磁检查：孕31周外院检查示宫体双侧壁胎盘植入，考虑部分穿透性植入可能病例摘要▪术前评估及准备：口唇、睑结膜苍白；较平静，能配合操作；急查血气示血红蛋白（Hb）11.1g/dl；建立动脉测压困难，建立中心静脉通路失败，建立两路外周静脉通路。▪分娩经过：单次腰麻，备血，去甲肾上腺素0.2μg/（kg·min）泵注，血压（BP）111/77mmHg，心率（HR）130次/分，08:04am娩出胎儿。深入思考▪问题一该产妇剖宫产麻醉方式选择单次腰麻的原因是什么？产前还应当评估哪些情况？1、产妇口唇、睑结膜苍白，产前未及时评估并处理失血情况，并且产妇即将面临娩出胎儿、腹压骤降、使用缩宫素、分离胎盘、大量失血输血，入室后进行腰麻是不恰当的。产前应当完善胎儿状态、凶险程度、失血状态的评估，麻醉前后应由专业人士测量胎心率。深入思考2、对于凶险性前置胎盘、胎盘植入、瘢痕子宫的产妇，产科医生应当提前对产妇进行全面评估，麻醉科医师应当对产妇的凝血功能及术中大出血风险进行评估，从而选择合适的麻醉方式，提前做好全身麻醉准备。深入思考▪问题二凶险性前置胎盘或胎盘植入的产妇行剖宫产，能否直接选择全身麻醉？全麻前要做哪些准备？1、对于凶险性前置胎盘的产妇，如果血流动力学稳定，可以进行单次腰麻，避免置管，如已置管，待凝血功能正常后拔管；血流动力学不稳定、胎儿状态紧急者应当选择全身麻醉；对于胎盘植入的产妇，如果母体和胎儿情况尚好，估计出血量较大，可先选择椎管内麻醉，待胎儿娩出后视出血情况改气管插管全麻。深入思考2、由于椎管内麻醉后的低血压一般是由于腹主动脉、下腔静脉压迫综合征所致，给予大量升压药物只会增加子宫内部的血流灌注，而不能增加下腔静脉回流，从而诱发胎盘早剥，增加术中大出血的风险。对于前置胎盘，尤其是凶险性前置胎盘的产妇，我院一般不考虑椎管内麻醉，而是直接选择全身麻醉。我院全麻诱导一般选择瑞芬太尼4～6μg/（kg·min）+丙泊酚6～8mg/（kg·h），瑞芬太尼3～5μg/（kg·min）+丙泊酚2～3mg/（kg·h）麻醉维持，产前还应提前准备自体血回输设备。深入思考3、对于此类产妇，我院基本选择全麻下行剖宫产。若为急诊手术，麻醉科医师应当仔细阅读患者的超声报告，查看胎盘植入的位置（侧壁、后壁植入出血相对少，前壁胎盘植入出血更多）；若产妇子宫下段厚度及前置胎盘植入的胎盘壁厚度＜1mm，产后可能出现子宫收缩乏力，术前应当建立动静脉通路，准备自体血回输，进行全身麻醉；此外，我们还要在产前即时急查血气，通过Hb水平评估出血状况；术中出血＞800ml的产妇应当监测血栓弹力图（TEG），输血原则为成分输血，如果条件允许可以考虑放置球囊。麻醉及手术经过▪麻醉诱导：胎儿取出后进行诱导气管插管全麻，诱导药物为依托咪酯+罗库溴铵。▪麻醉维持：丙泊酚2mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）泵注，间断给予咪唑安定、舒芬太尼、罗库溴铵。麻醉及手术经过▪术中经过：产科医生按压腹部减缓腹压下降，轻柔分离胎盘，行双侧子宫动脉上行支、下行支结扎，卡前列素宫体注射，按摩子宫；胎儿娩出后血压骤降，输注10U红细胞、850ml血浆、290ml新鲜冰冻血浆（FFP）、3.5U血小板；▪血气分析结果见下表，TEG显示R为3.3分钟，再次输注10U红细胞、950ml血浆、10U冷沉淀、2U凝血酶，碳酸氢钠溶液200ml，葡萄糖酸钙2g，再次进行血气分析（表）；麻醉及手术经过▪持续泵注去甲肾上腺素0.25μg/（kg·min），间断推注去甲肾上腺素10～20μg，乳酸逐渐下降，血压逐渐稳定，放置球囊压迫后准备...
