X X 医院 手术安全核查表 科 别 患者姓名 性别 年龄 病历号 麻醉方式 手术方式 术 者 手术日期 麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □ 手术方式确认： 是 □ 否 □ 手术部位与标识正确： 是 □ 否 □ 手术知情同意： 是 □ 否 □ 麻醉知情同意： 是 □ 否 □ 麻醉方式确认： 是 □ 否 □ 麻醉设备安全检查完成： 是 □ 否 □ 皮肤是否完整： 是 □ 否 □ 术野皮肤准备正确： 是 □ 否 □ 静脉通道建立完成： 是 □ 否 □ 患者是否有过敏史： 是 □ 否 □ 抗菌药物皮试结果： 是 □ 否 □ 术前备血： 是 □ 否 □ 假体□/体内植入物□/影像学资料□ 其他： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □ 手术方式确认： 是 □ 否 □ 手术部位与标识正确： 是 □ 否 □ 手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述： 预计手术时间 □ 预计失血量 □ 手术关注点 □ 其他 □ 麻醉医师陈述： 麻醉关注点 □ 其他 □ 手术护士陈述： 物品灭菌合格 □ 仪器设备 □ 术前术中特殊用药情况 □ 其他 □ 是否需要相关影像资料： 是 □ 否 □ 其他： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □ 实际手术方式确认 是 □ 否 □ 手术用药、输血的核查 是 □ 否 □ 手术用物清点正确： 是 □ 否 □ 手术标本确认： 是 □ 否 □ 皮肤是否完整： 是 □ 否 □ 各种管路： 中心静脉通路 动脉通路 □ 气管插管 □ 伤口引流 □ 胃管 □ 尿管 □ 其他 □ 患者去向： 恢复室 □ 病房 □ 病房 □ 急诊 □ 离院 □ 其他： 手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名： X X 医院 手术清点记录 手术间 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 手术日期 入室时间 出室时间 术前诊断 手术名称 药物过敏
