姓名新型农单位或住址就诊医院申请人承若取消当年参陈述外伤原因及过程外伤发生时 最近邻居五户主及组长签名证实情况申请人所述证明人:申请人所陈行为，自愿因及过程包村工作组证实情况村委会证实情况经调查核实故、打架斗 户主及组情况包村工作组证实情况 乡（镇）合医办证实情况医院电话镇）合医实情况 新型农村合作人承若：以上承诺当年参保补偿资格发生时间、地点及 组长：人所述情况属实人:人所陈述的外伤原，自愿以骗取合医查核实，该患者外打架斗殴、吸毒、 包 经性别村合作医疗患者上承诺完全属实，偿资格，并以骗取地点及过程:组长：属实外伤原因及过程属取合医基金承担相 患者外伤原因与申吸毒、违法犯罪等 经办人： 包村工作组长 经办人： 年龄疗患者外伤性属实，若经核实，有以骗取医保基金承担:过程属实，本人对此承担相应责任。 年 因与申请人所述相符犯罪等引起，单位对人： 作组长签字： ： 合作医疗证号联系电话身份证号外伤性质认定申请实，有不实之情，愿退金承担相应责任人对此证明意见负责，。年 月 日 述相符，该患者此次外单位对上述证明意见负 年 月 日 年 月 日 年 月 日定申请表，愿退还全部补偿款，负责，若经核实有伪证此次外伤不是因交通事意见负责。 日 日 日
