可修编.理整体病历中医药高等专科学校悦琪可修编.患者入院护理评估单:于东和性别：男科室：新院 ICU 床号：1911 住院病历号：00275652民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2021-8-1210:00:00 患者入院方式：病床入院主述：反复咳嗽咳痰、气促 40 年余，再发加重半年体温：36.9°C 脉搏：102 次/分呼吸：22 次/分血压：132/70mmHg 体重：卧床身高：卧床意识：清楚面部表情：正常精神状态：良好语言沟通：其他既往史：无药物过敏史：无饮酒史：无吸烟史：无是否生活在吸烟环境中：否饮食：流质营养：正常口腔黏膜：完整食欲：正常睡眠：其他自理能力：重度依赖活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位皮肤黏膜：颜色：正常弹性：正常完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单排尿：留置尿管排便：其他压疮危险因素评估：感觉：严重丧失〔2 分〕潮湿：潮湿〔2 分〕活动方式：卧床不起〔1 分〕活动能力：完全不能移动〔1 分〕营养：缺乏〔2 分〕摩擦力/剪切力：已存在问题〔1 分〕总评分：9 分跌倒/坠床危险筛查工程：□年龄＞75 或小于 5 岁〔1 分〕□意识障碍〔2 分〕□老年痴呆〔1 分〕□智力障碍〔1 分〕□躁动、躁狂〔2 分〕□眩晕、头晕、乏力〔2 分〕□体位性低血压〔1 分〕□视力退化〔1 分〕□听力退化〔1 分〕□尿频尿急〔1 分〕□腹泻〔1 分〕□使用助步器〔2 分〕□关节僵硬变形〔1 分〕□行动不便、步行不稳〔2 分〕□肌力下降〔2 分〕□瘫痪〔1 分〕□过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床〔1 分〕□使用降压〔各 1 分〕VDICU〔＞4 分〕总分〉=4 分或 ICU 患者提示为高危人群总评分：4 分对疾病的认识：认识照顾者对疾病的认识：根本了解入院宣教：已完成可修编.方法：讲解宣教对象：配偶承受能力：能承受主要护理措施：1.密切观察患者神志及生命体征变化，保持呼吸道通畅。2.合理输液，严密监测尿量。3.保证各种管道的通畅，预防非方案性拔管。4.严格执行手卫生。评估人：悦琪 2021 年 8 月 12 日可修编.入院记录:于东和性别：男科室：新院 ICU 床号：1911 住院病历号：00275652：于东和职业：离休性别：男工作单位：区妇保医院年龄：84 岁住址：上顿路龙津路 19 号婚姻：已婚供史者：患者家属出生地：省入院日期：2021 年 08 月 12 日 10 时 00 分民族：汉族记录日期：2021 年 08 月 12 日 12 时 30 分主述：反...
