慢性阻塞性肺疾病（COPD ）评患者综合评估表姓名：性别：年龄：电话：病区：床号：住院号：评估表请你独立完成本问卷，完成过程中不要询问其他人，并完成以下8 道问题。我从不咳嗽○1○2○3○4○5我一直咳嗽我一点痰也没有○1○2○3○4○5我有很多很多痰我一点也没有胸闷的感觉○1○2○3○4○5我有很重的胸闷的感觉我爬坡或爬一层楼时，我不感到喘不过气○1○2○3○4○5我爬坡或一层楼时，感觉非常喘不过气我在家里的任何劳动都不受慢阻肺影响○1○2○3○4○5我在家里任何活动都很受慢阻肺影响每当我外出时就外出○1○2○3○4○5因为我有慢阻肺，所以从来没有外出过我睡眠非常好○1○2○3○4○5因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛○1○2○3○4○5我一点精力都没有你的得分是：分级mMRC 分级 0 我仅在费力运动时出现呼吸困难mMRC 分级 1 我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短mMRC 分级 2 我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC 分级 3 我在平地行走100 米左右或数分钟后需要停下来喘气mMRC 分级 4我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难3．过去一年急性加重次数＿＿＿＿次急性加重判断参考： 过去一年有急诊就医 / 门诊输液 / 口服激素 /AECOPD入院（其中一种）4．肺功能检查结果：FEV1/FVC：＿＿＿＿＿； FEV1%pred：＿＿＿＿＿医生签名：时间：年月日≥2或者≥1致 住院≥ 1未 致住院0COPD综合评估4321CAT ＜10 CAT ≥10症状mMRC≥2mMRC 0 ~1 呼吸困难首先按照 mMRC或 CAT量表评分区分左右栏-左：症状较少（ mMRC 0-1或 CAT<10）-右：症状较多（ mMRC ≥2 或 CAT≥10）其次根据患者急性加重风险决定低危(下半）或高危（上半）-方法 1：气流受限的 GOLD分级（ GOLD1级和 2 级提示低危， GOLD3级和 4级提示高危）-方法 2：既往 1 年急性加重发生次数 （0-1 次提示低危， 2 次或以上提示高危）-上述方法取提示高危的方法（如果在某些患者中两种方法提示危险度不一）.（C）(D)(A)(B)风险（气流受限GLOD分级）风险（急性加重历史）
