大面积脑梗死外科治疗的问题与策略目录1概述2诊断3治疗4总结01/大面积脑梗死概述定义•大面积脑梗死（massivecerebralinfarction，MCI）是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支的完全性脑卒中。01/大面积脑梗死概述病理生理及流行病学•约占所有缺血性脑卒中的10%；最佳的内科治疗方法也无法打破ICP增高的循环，患者死亡率高达80%，故又称为恶性脑梗死（malignantcerebralinfarction，MCI）。02/大面积脑梗死的诊断（1）单侧MCI的临床表现，如：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等（2）意识水平的下降：发病24-48h内（3）NIHSS评分：优势半球梗死＞15分或20分非优势半球梗死＞15分或18分（4）CT梗死面积大于大脑中动脉供应区的50%或2/3；DWI上梗死体积超过145cm3（5）梗死范围包含基底神经节1.Stroke.2007;38:2506-17.2.Stroke.2007;38:2518-25.3.LancetNeurol.2009;8:326-33.欧洲三大RCT：DECIMAL去骨瓣减压术治疗恶性MCA脑梗死试验DESTINY减压手术治疗恶性MCA脑梗死试验HAMLET偏侧颅骨切除术治疗由MCA梗死引起的致死性脑水肿试验02/大面积脑梗死的诊断CT：梗死面积大于大脑中动脉供应区的50%或2/3Stroke.2000;31:2175-81DWI（诊断价值最高）：早期(14h内)，梗死体积>145cm3敏感性100％；特异性94％03/大面积脑梗死的治疗内科治疗•低温治疗（therapeutichypothermia，TH）•渗透治疗•脑保护治疗03/大面积脑梗死的治疗外科治疗去骨瓣减压术（decompressivehemicraniectomy，DHC）1908HarveyCushing开放颅腔，打破ICP增高的“恶性循环”，减轻对脑干的压迫，从而挽救患者生命；患者年龄界限、手术时机、手术方式存在争议改善功能预后救命03/大面积脑梗死的治疗外科治疗•年龄界限：①高龄患者的转归差；②年龄相关并发症和血管危险因素：高血压、冠心病等1.Stroke.2007;38:2506-17.2.Stroke.2007;38:2518-25.3.LancetNeurol.2009;8:326-33.4.NEnglJMed.2014;370:1091-1100.欧洲三大RCT提示对于≤60岁患者，DHC不仅能降低患者死亡率而且能改善神经功能障碍DESTINYII（RCT）提示对于60-80岁患者，DHC同样能降低患者死亡率及改善神经功能障碍患者及家属的知情同意则更重要，即个体化治疗03/大面积脑梗死的治疗外科治疗•手术时机患者病情进展快，多于48h左右恶化欧洲三大RCT及DESTINYII提示：早期（发病48h内）手术可以提高患者存活率及预后良好率故建议，当MCI诊断明确后，均应立即行DHC（最好在48h内），更有利于降低患者死亡率和改善预后03/大面积脑梗死的治疗外科治疗•梗死部位：即是否位于优势半球NeurocritCare.2015;22:6-14有研究表明：DHC术后66月，两组患者功能预后及生活质量评分无明显差异欧洲三大RCT的汇总分析表明，优势半球和非优势半球梗死患者，术后1年mRS≤4分比例分别为28.5%、21.7%，功能预后未见明显差异03/大面积脑梗死的治疗外科治疗•手术方式：•骨瓣直径≥11~12cm，骨窗下缘至中颅窝底，若骨瓣过小可致：（1）减压不充分；（2）脑组织通过骨窗疝出而损伤；（3）造成静脉受压而产生静脉性梗死。03/大面积脑梗死的治疗外科治疗•研究提倡5孔法术式分别在以下5个部位钻孔：TheNeurologist.2011;17:11-15①额颧突关键孔处；②颧弓根上1cm处；③瞳孔中心上4cm处；④冠状缝后2cm与中线旁1.5cm交点；⑤顶枕点：枕外粗隆上6cm旁侧4cm.可使膨出脑组织体积更大,（161.8±101.7）cm3vs（106.3±55.1）cm3,减压更充分,预后较好。03/大面积脑梗死的治疗外科治疗•术后的并发症和缺陷：（1）癫痫、脑积水、皮下积液等；皮瓣下沉综合征(sinkingskinflapsyndrome,SSS)：表现为慢性头痛、神经功能逐渐恶化。（2）需二次手术修补缺损颅骨、增加感染及伤口愈合障碍几率和费用。03/大面积脑梗死的治疗外科治疗•改良的手术方式一：•铰链术(hingecraniotomy)能满意控制颅内压；防止颅内压降低时骨瓣下沉。NeurosurgFocus.2009;26:E603/大面积脑梗死的治疗外科治疗•改良的手术方式二：•窗形骨瓣减压术(“Inwindow”craniotomy)同样能满意控制颅内压；避免皮瓣下沉综合征的发生JNeurosurg.2010;113:982-903/大面积脑梗死的治疗外科治疗•上述两种改良手术方式较常规DHC有以下几个优...
