腹膜透析病例VIP免费

1腹膜透析病例分享2患者基本情况•患者，男性，31岁，I型糖尿病10余年，血压增高8年，反复双下肢浮肿3年，多次查蛋白尿（+++～++++），发现肾功能不全2年，并进行性减退。•查体：心率：95次/分，血压160/95mmgh，贫血貌，叩诊心界左下扩大，双下肢轻度凹陷性浮肿。3患者基本情况•体格参数：•身高身高168cm168cm、体重、体重59Kg59Kg、、BMIBMI20.9Kg/m220.9Kg/m2•残余肾功能：•尿量尿量400400～～500ml/d500ml/d•Scr915.8umol/LScr915.8umol/L、、eGFR8.5ml/mineGFR8.5ml/min（（CGCG公式）公式）•BUN34.38mmol/LBUN34.38mmol/L，，β2-MG13.0mg/Lβ2-MG13.0mg/L•钙磷代谢：•iPTHiPTH198.7pg/ml198.7pg/ml、、Ca2+2.17mmol/LCa2+2.17mmol/L、、P1.71mmol/LP1.71mmol/L•营养学指标：•血常规：血常规：Hb75g/LHb75g/L、、HCT23.7%HCT23.7%•铁蛋白铁蛋白191.5191.5μμg/Lg/L；转铁蛋白饱和度：；转铁蛋白饱和度：7.8%7.8%•AlbAlb32.1g/L32.1g/L•脂代谢：•CH4.76mmol/LCH4.76mmol/L、、TGTG0.54mmol/L0.54mmol/L4•胸片：双肺未见明显异常•心电图：窦性心律，ST-T改变•心脏彩超：左房增大，室间隔增厚诊断：1、慢性肾脏病（CKD5期）肾性贫血肾性高血压2、I型糖尿病糖尿病肾病糖尿病视网膜病变3、高血压性心脏病左心增大心功能2级患者基本情况5透析低血压6789101112讨论问题（一）•患者有心、脑血管疾病史且心血管状态不稳定；•尚存较好的残余肾功能；•下一步该如何治疗？13•1、体表面积：1.66m2（根据身高、体重查表）•2、残余肾功能(RRF):8.5ml/min（CG公式）•3、腹膜转运特性简易评估：高平均转运方法：2.5%PD液2L，观察留腹4h超滤量腹透导入前评估指标1415透析处方CAPD：1.5%2L，3/d2.5%2L，1/d(夜间留腹)其他治疗•控制血压：使用CCB、ARB、α受体拮抗剂•贫血纠正：静脉给予铁剂及皮下注射促红素•控制血糖：皮下注射胰岛素腹透治疗初始方案16PD1月时情况•患者出现夜间不能平卧、头痛、全身浮肿•BP：200/110mmgh•体重：63Kg（导入时59Kg）•24h腹透超滤：±200ml17胸片0月心胸比：0.55PD1月心胸比：0.7诊断：充血性心力衰竭18PD1月时情况机械性原因：•导管移位？•网膜包裹？•胸腹膜瘘、后腹膜瘘？依从性差：•未按医嘱执行腹透？•水、盐未控制？残余肾功能减退？腹膜转运特性改变：•腹膜高转运？•腹膜炎？原发病影响：•血糖过高？出现负超、容量超负荷，考虑什么原因：19机械性原因1、导管在位良好2、无进、出液障碍表现3、无胸腔积液、后腹肿胀表现NO!20•每日按医嘱执行腹膜透析，记录规范•饮食摄入水分：600-800ml/d患者依从性NO!21•尿量300～400ml/d（导入时400～500ml/d）•残肾Kt/V0.27/周，Ccr12.5L/周（导入时残肾Kt/V0.29/周，Ccr12.9L/周）残余肾功能变化NO!22腹膜转运特性•腹膜平衡试验（PET）4hD/P：0.8高平均转运（0.65—0.81）1、无腹膜炎表现2、腹透时间短，超滤衰竭可能性小23•监测血糖：•患者空腹血糖：17mmol/L•餐后血糖：23mmol/L原发病影响24容量超负荷原因1、血糖过高（原发病影响）2、腹膜转运特性—高平均转运高糖腹透液高糖腹透液血糖增高血糖增高葡萄糖快速吸收超滤减少，提高糖浓度××25处方调整及处理透析处方改为DAPD：2.5%2L，4/d•增加胰岛素，强化降糖•加强利尿（速尿200mg/d）•强化患者教育，限制水盐摄入•调整降压药物，控制血压•调整后•24h腹透超滤：500～800ml/d•尿量：400～600ml/d