护理整体病历江西中医药高等专科学校范悦琪患者入院护理评估单姓名 ：于东和 性别 ：男 科室 ：新院 ICU 床号 ：1911 住院病历号 ：00275652 民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2016-8-1210:00:00 患者入院方式：病床入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40 年余，再发加重半年体温： 36.9℃脉搏： 102 次/ 分呼吸： 22 次/ 分血压： 132/70mmHg体重：卧床身高：卧床意识：清楚面部表情：正常精神状态：良好语言沟通：其他既往史：无药物过敏史：无饮酒史：无吸烟史：无是否生活在吸烟环境中：否饮食：流质营养：正常口腔黏膜：完整食欲：正常睡眠：其他自理能力：重度依赖活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位皮肤黏膜：颜色：正常弹性：正常完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单排尿：留置尿管排便：其他压疮危险因素评估：感觉：严重丧失（2 分）潮湿：潮湿（2 分）活动方式：卧床不起（1 分）活动能力：完全不能移动（1 分）营养：不足（2 分）摩擦力 /剪切力：已存在问题（1 分）总评分： 9 分跌倒 / 坠床危险筛查项目：□年龄＞ 75 或小于 5 岁（ 1 分）□意识障碍（2 分）□老年痴呆（1 分）□智力障碍（1 分）□躁动、躁狂（2 分）□眩晕、头晕、乏力（2 分）□体位性低血压（1 分）□视力退化（1 分）□听力退化（1 分）□尿频尿急（1 分）□腹泻（ 1 分）□使用助步器（2 分）□关节僵硬变形（1 分）□行动不便、步行不稳（2 分）□肌力下降（2 分）□瘫痪（1 分）□过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1 分）□使用降压（各1 分）√□ ICU（＞ 4 分）总分＞ =4 分或 ICU 患者提示为高危人群总评分：4 分对疾病的认识：认识照顾者对疾病的认识：基本了解入院宣教：已完成方法：讲解宣教对象：配偶接受能力：能接受主要护理措施：1.密切观察患者神志及生命体征变化，保持呼吸道通畅。2.合理输液，严密监测尿量。3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。4.严格执行手卫生。评估人：范悦琪2016 年 8 月 12 日入院记录姓名 ：于东和 性别 ：男 科室 ：新院 ICU 床号 ：1911 住院病历号 ：00275652 姓名：于东和职业：离休性别：男工作单位：临川区妇保医院年龄： 84 岁住址：上顿路龙津路19 号婚姻：已婚供史者：患者家属出生地：江苏省入院日期：2016 年 08 月 12 日 10 时 00 分民族：汉族...
