整 体 护 理 病 历一、病人入院评估单住院号：科别床号姓名性别年龄民族职业婚否文化程度地址入院时间入院方式：步行扶行 平车 轮椅 背/ 抱入入院诊断：主管医生：责任护士：简要病史：过 敏 史：无青霉素链霉素磺胺类其他：生命体征： T ℃ P 次/ 分 R 次/ 分 BP mmHg 神志：清醒嗜睡昏睡意识模糊浅昏迷深昏迷呼吸：平稳困难端坐呼吸咳嗽：有无皮肤：正常苍白紫绀黄染水肿褥疮：无部位：面积分度：Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度生活习惯：饮食嗜好睡眠大便：次/ 日小便： 次/ 日情绪：开朗悲哀易激动焦虑恐惧忧郁敌意无反应自理能力：自理需帮助完全依靠他人口腔黏膜：正常充血溃疡糜烂对疾病认识：完全认识部分认识不知住院顾虑：无经济顾虑其他家属对病人健康态度：重视忽视放弃专科检查：第 1 页注：此单病人入院24 小时完成说明：整体护理病历（定稿）是轮转生根据护士长修改后的内容进行整改并重新书写。三、护理计划单科别：姓名：床号：诊断：住院号：日期时间P 及相关因素预期目标I 解决日期O 签名第 4 页三、护理计划单科别：姓名：床号：诊断：住院号：日期时间P 及相关因素预期目标I 解决日期O 签名第 5 页三、护理计划单科别：姓名：床号：诊断：住院号：日期时间P 及相关因素预期目标I 解决日期O 签名第 6 页三、护理计划单科别：姓名：床号：诊断：住院号：日期时间P 及相关因素预期目标I 解决日期O 签名第 7 页四、疾病 健 康 宣 教科别：姓名：床号：诊断：住院号：日期宣 教 内 容方法效果护士签名书面讲解看录像了解基本掌握掌握第 8 页四、疾病 健 康 宣 教科别：姓名：床号：诊断：住院号：日期宣 教 内 容方法效果护士签名书面讲解看录像了解基本掌握掌握第 9 页五、病人出院评估及指导单科别：姓名：床号：出院诊断：住院号：入院时间：出院时间：住院天数治疗结果：痊愈好转死亡自动出院护理小结：签名：出院指导：1、营养：膳食限制2、药物：向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用药 物 名 称剂 量时 间用 法注 意 事 项 及 药 物 作 用3、活动与休息4、特别指导：（1）如出现下列症状需要及时就医：（2）仍存在的护理诊断/ 问题和应采取的措施：（3）来我院复诊时间：地点：联系电话：第 10 页
