性早熟的临床诊断及治疗林汉华VIP免费

1性早熟的临床诊断及治疗（附病例解读）华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科教研室林汉华2•性早熟是指性发育启动年龄显著提前（较正常儿童性发育年龄提前二个标准差以上）•女孩8岁前，男孩9岁（或10岁）前出现第二性征的发育。3[青春发育年龄提前的年代趋势]初潮年龄•19世纪～20世纪中期美国和西欧从17岁提前至14岁北欧0.3岁/10年，法国0.17岁/10年•20世纪中期之后，增势减缓，有的反而后移。美国0.14岁/10年，法、德、俄国0.12岁/10年英国－0.14岁/10年，瑞士－0.12岁/10年但东欧、中国仍有提前趋势，其中关系最大的与BMI相关，提示发育与营养的关系。42000年，中国平均初潮年龄（汉族）城市为13.08岁乡村为13.43岁上海：0.5岁/10年天津：0.42～0.72岁/10年广州：1959～2000年（40年间）从14.38岁提前至12.33岁前25年0.61岁/10年后15年提前趋势锐降至0.12岁/10年[乳房发育年龄]•乳房发育年龄与初潮提前趋势不完全一致美国34个州3～12岁女孩的国家调查（PROS）白人平均9.96±1.82岁－2SD年龄6.3岁黑人平均8.87±1.93岁－2SD年龄5岁上海2001年调查平均10.2±1.8岁－2SD年龄6.6岁对女孩性早熟界介年龄（8岁）的经典标准提出挑战。6[性早熟诊断界定年龄的争议]美国弗吉尼亚公共事业大学医学院Kaptowtz教授1999年提出修改建议：1.白人女孩7岁前，黑人女孩6岁前呈现第二性征（乳房/阴毛）视为早发育。2.白人女孩7～8岁，黑人女孩6～8岁发育，有以下情况需进一步随访和评估：骨龄超过年龄2年，预测FAH低于靶身高－2SD或低于150厘米，伴有CNS症状。3.男孩早熟年龄仍定为9岁，因器质性病变多，需详细评估。7•对第一条争议较多是否适合其他西方国家？是否适合世界其他国家？•乳房发育年龄提前与初潮年龄的分离刺激乳房发育的因素可以是外周的，不一定代表下丘脑－垂体－卵巢轴的成熟。•女孩6～8岁发育并非都是“良性”Midyett2003年212例第二性征早现女孩（6～8岁），其中26例（12.3％）有内分泌疾病。8一、下丘脑−垂体−性腺轴（HPG轴）的功能下丘脑→促性腺素释放激素GnRH↓促滤泡生成素FSH垂体→促性腺激素（Gn）↓促黄体激素LH卵巢→雌二醇（E2）、孕激素（P）或睾丸→睾丸酮（T）910二、青春期的发动•青春期前小儿的HPG轴对性激素的敏感性较高，少量性激素已足以通过负反馈使Gn的释放处于较低的水平，HPG轴处于静止期。•临近青春发育期，敏感性降低，性激素的负反馈作用随之减弱，下丘脑GnRH分泌开始增加。•HPG轴功能发动的迟早与种族、营养代谢和心理状况等有关。相关的代谢信号有胰岛素生长因子-I（IGF-I）、转化上皮因子、瘦素（leptin）和兴奋性氨基酸，青春期发动是GnRH神经元呈多种细胞因子网络性激活的结果。11•初潮的出现与必要的体重（脂肪含量）相关；•生殖中枢弓状核有Leptin受体mRNA的高度表达；子宫卵巢亦有Leptin受体mRNA的高度表达；•动物实验表明：正常鼠Leptin灌注可促进青春期发育；Leptin刺激离体大鼠下丘脑可释放GnRH，垂体释放FSH和LH。Leptin可能是青春期发育的启动因子12•GH－IGF1轴对卵巢功能有促进作用GH↑→IGF1↑→卵泡增大IGF1可能是青春期发动的代谢信号13青春发育启动的关键基因－GPR54•该基因定位于19号染色体•GPR54基因缺陷－家系原发性性腺发育不全（沙特阿拉伯）14三、性早熟的分类和病因•真性性早熟中枢性性早熟（CPP）或GnRH依赖性性早熟•假性性早熟外周性性早熟或非GnRH依赖性性早熟•部分性性早熟或不完全性性早熟15真性（GnRH依赖性、中枢性）性早熟1、特发性2、中枢神经系统异常①感染、损伤（外伤、手术、化疗）②肿瘤（星形细胞瘤、胶质瘤）③先天畸形（脑积水、中隔神经发育不良、错构瘤、鞍上囊肿等）3、特殊疾病：先天性甲低等16假性（非GnRH依赖性、外周性）性早熟1、性腺肿瘤（卵巢、睾丸肿瘤）2、肾上腺肿瘤3、先天性肾上腺皮质增生4、外源性雌激素（误服避孕药、外用药）5、特殊疾病：McCune-Albight综合征（多发性骨纤维发育异常17部分性（不完全性）性早熟•单纯性乳房早发育：非进行性，多发生于6m~2岁，有“小青春期”一说。•单纯性阴毛早发育：又称单纯性肾上腺早发育。•单纯性月经早现：确切病因不...