精品资料欢迎阅读 1 精神科病历书写 精神科病历书写及范例 精神科病历书写及范例 目 录： 一、病史采集 二、躯体检查 三、精神检查的书写 四、辅助检查 五、初步诊断及拟诊讨论 六、诊疗计划 七、日常病程记录 八、小结——如何写好精神科病历 01 病史采集(概述)： 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。 主要过程如下： 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。 分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路 。 家属提 供 病史时易 出现的情况 ： 1、过分强 调 精神因 素 的作 用 。总 是讲 述他 们 认 为对患者产 生 了 精神刺 激 的事 件 ，加 上 大 量 的主观 性 评 论。此 时要适 当 地提 出问 题 将 话 题精品资料欢迎阅读 2 转移到精神异常的转变过程上来。 2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。 3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。 4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。 病史格式及内容： 1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度 、住 址 、身 份 证 号 码 、电 话 号 码 、入 院 日 期、病史提供者及对病史资料可靠 性的估 计 。 2、主诉 ：主要精神症状及病程(就 诊 理 由)。 书 写 要求 ：精炼 ，有鲜 明语 种特 点 。 (1)主诉 是住 院 病历 中 第 一项 内容，用 词 要精练 准 确 ，症状不能太多，尽 量 不要超 过20 个 字 ;症状过多和语 句 冗 长 是书 ...
