全直肠系膜切除术（TME）•TMETME的理论基础的理论基础–盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面–直肠癌浸润通常局限于此范围直肠癌浸润通常局限于此范围–TMETME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶能够切除直肠癌及其局部浸润病灶概述•直肠癌在我国是一常见的恶性肿瘤•治疗效果不满意–术后5年生存率50%–术后复发在10~45%全直肠系膜切除术（TME）•全直肠系膜切除术–TotalMesorectalExcision,TME•直肠周围系膜全切除术–CompletecircumferntialMesorectalExision,CCME•1982年英国学者BillHeald提出什么是直肠系膜？•所谓系膜通是指由腹膜包裹的内含有供给肠管的血管、淋巴管、神经和脂肪的的结构•直肠系膜直肠固有筋膜所包裹的一类似于筒状或称之为信封状结构。其间在直肠的血管、神经和淋巴组织直肠系膜的相关解剖•直肠系膜：包饶直肠周围脂肪、血管和淋巴管•骨盆的自主神经•直肠中动静脉•Denonvilliers’fascia•直肠骶骨筋膜骨盆的自主神经腹下神经射精•骨盆自主神经骨盆内脏神经勃ejaculation直肠侧韧带•由直肠侧方直肠中动静脉、骶神经、脂肪和结蒂组织构成•Havenga（1996）事实上侧韧带并不存在•骨盆内脏神经在侧韧带中有细小的分支•根治的前提下，贴近直肠操作可避免损伤神BritishJournalofsurgery1996,83:384-388直肠中动静脉•髂内动脉的细小分支•在两侧的直肠侧韧带内向前内方走行•穿过骨盆神经丛至直肠•完全结扎切断直肠中动脉直肠人仍右获得较好的血Denonvilliers’Fascia•男性精囊腺或前列腺•女性阴道后层与直肠间的间隙•从腹膜返折至尿生殖膈•TME操作时应在此间隙内进直肠骶骨筋膜•盆筋膜脏层和壁层在后中线融合而成•TME强调用锐性分离剪断使骶骨间隙敞开•TME的理论基础•65%~80%直肠癌有直肠周围局部病变•直肠系膜的残留与局部复发有关TME的理论基础•盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面•直肠癌浸润通常局限于此范围•TME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶TME手术适应证•直肠中下段癌•T3期以上的肿瘤•癌肿未侵出浆膜层•大多数适合低位前切除的直肠癌病人TME手术适应证•癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官–TME已经失去了原有的意义•上段直肠癌–和乙状结肠癌相比局部复发率无显著差异,上段直肠癌应和乙状结肠癌同等对待不必行TMETME操作注意事项•直视下用电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间锐性分离•处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离TME操作注意事项•尽量避免钳夹结扎•避免损伤盆筋膜,防止脏层筋膜破损•保护自主神经丛•术中尽量避免牵拉,挤压肿瘤TME操作注意事项•肿瘤远端系膜切除﹥5cm•直肠下端应切除2cm肠管TME操作注意事项•加做J型袋TME操作注意事项•尽量避免钳夹、分离与结扎•直肠侧韧带电凝切开止血•怀疑有切缘肿瘤残留时应做冰冻切片检查•预防性回肠造口，5～6周放回TME操作注意事项•直肠残端关闭后，立即用水冲洗肠腔•有经验的医师进行操作•对有一定经验的医师进行TME培训•目前发现癌灶有系膜内的播散最远可达4CM•直肠前壁的肿瘤由于没有系膜，手术难度大术后复发率高TME手术要点直视、锐性、间隙、•直视、锐性(电刀)•后--沿骶前筋膜•前--Denoviller’s筋膜•切除标本的盆脏层筋膜完整与直肠固有筋膜无血管间隙分离TME与传统的手术差别TMEMiles’手术电刀锐性分离徒手钝性分离环绕切除完整直肠系膜（5cm和2cm）强调切缘长短锐性分离侧韧带钳夹，剪开，结扎,不强调自主神经的保护TME疗效评价•直肠癌术周边切缘（CircumferentialResectionMargin,CRM)–将整个直肠肿瘤和直肠系膜沿冠状面连续切片–观察其整个周边切缘是否有肿瘤侵犯–是评价TME手术效果的重要指标TME的疗效评价•降低局部复发率•提高生存率•增加保肛率•改善术后性功能和膀胱功能•减少骶前出血TME的疗效评价•降低局部复发率，提高生存率–Heald(1998):519例直肠癌TME手术•术后5年局部复发率仅为6％•10年局部复发率为8％–Enker(1997):TME术后DuckesB及C期直肠癌病人5年生存率为75％•高于传统手术的平均生存率ArchSurg1998,133:894-899AnnMed1997;29:127-133TME的疗效评价•增加保肛率–Williams:直肠远侧断端距肿瘤下缘1－2–这一改进提高了低位直肠癌的保肛率–Heald：TME可以使保肛率升至77％–Enker：TME能使保留肛门括约肌的可能性增加20－25％
