电子病历书写标准依据第四版?医疗护理技术操作常规?和“浪潮 HIS〞医师工作站模 块的设计要求,结合我区具体工作情况,特制定电子病历书写标准. 一.病历纸标准纸张尺寸：A4页面设置：⑴ 页边距：上：3cm 下：2.5 cm左：1.5cm 右：1.5 cm⑵ 装订位置：左装订线：1cm⑶ 页眉：1.5 cm 页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋,4 号,行间距：1.5 倍行距.标题名称：“入院病历〞、“入院记录〞、“病程记录〞、“手术记录〞等标题求体,三号字,加粗,居中,行间距 1.5 倍行距,字间空 2 字节.眉栏〔,科别,床号,住院号,ID 号〕：宋体,五号,行间距 单倍行距工程名称〔“主诉〞、“现病史〞等〕：楷体,四号,加黑,行间距 24磅.首行缩进 2.页脚：“济南军区 91 医院病案纸〞左对齐,“第页〞右对齐：宋 体,5号字.二.病历首页患者转出或出院时,由经治医师重新查阅,完成所有内容填写后, 保存提交.三.入院病历(1) 一般工程姓 名单位性 别联 系 人年 龄入院时间年 月 日 时 分民 族采史时间年 月 日 时 分婚 否记录时间年 月 日 时 分住 址述 者籍里 贯可 靠 性1以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空.注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号或村组；应在入院日期一 栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写,如是 患者本人,填入“患者〞,如系他人代述,要注明 与患者关系,如“患者母亲〞,并注明可靠程度.(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要病症、部位及其持续时间(时 间短者如急腹症应注明小时数)来描述,如“持续发热 6 天,全 身红色斑丘疹 3天〞.不宜用诊断或检验结果代替病症.主诉多 于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛 1 年,柏油样黑便 1 天〞；“尿频、尿急 3 小时〞.(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急 以及相关病症发生的时间和发生、开展、变化的过程；按系统询 问伴随的病症；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症 状,以表达本病的病症学与鉴别诊断.在描述中,应力求全面, 预防遗漏,同时还应突出重点,以免混淆.⑷ 过去史一般健康状况：健康或虚弱.急、慢性传染病史：按时间顺 序记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症等.如无传染病 史,亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中, 以备参考.曾否预防接种：其种类及最近一次接种的日期.按系统询问 有关疾病：包括眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循...
