病历书写根本标准与病历治理制度〔用心整理的精品 word 文档,可以编辑,欢送下载〕 日期：精品文档可以编辑！ ！放心下载！病历书写根本标准与病历治理制度住院病历根本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整.书写文字工整、字迹清楚、表达准确、语言 通顺、标点正确.2、书写病历时,除医嘱需要“取消〞及上能医师〔含签名〕时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用 蓝黑墨水.3、病历书写发使用中文和医学术语.通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名 称等可以使用外文.4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正.不得采用刮、 粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能识别.5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外 , 书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员.实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员.包括本科、 大学专科、中专等在读生.无论是否取得执业助理〕医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法 执业的权利.试用期医务人员指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业助理〕医师、 执业护士资格,均尚未取得在本院人才流动执业务资格.进修医务人员指已取得执业〔助理〕医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权 利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构所进修科室、进修医务人员办公室 等〕考核合格者.经本院医疗效劳质量监控部门认定后书写病历.经治医师指具有执业医师资格,并 注册登记,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师.6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持 原记录清楚、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名.7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后 24 小时内完成.对病危者要随 时查看患者,记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次,最长不得超过 3 天对一般患者至少 5 天记录一次.副主任医师以上查房 每周 1~2 次.8、“因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内扎实补记, 并加以注明〞的规定同时适用于门诊及住院病历书写.9、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动,在患者本人签字的同时,可要求其近...
