精品文档病历书写根本标准精品文档门〔急〕诊病历书写标准一、门〔急〕诊病历根本要求1、门〔急〕诊病历是患者在医疗机构门〔急〕诊就医过程中,医务人员对 患者诊疗活动的记录
包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录
2、门〔急〕诊病历根本内容包括：门〔急〕诊病历首页〔门诊手册封面〕、 病历记录、化验单〔检验报告〕、医学影像学检查等
3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整
4、病历书写应当使用中文和医学术语
通用的外文缩写和正式中文译名的 病症、体征、疾病名称等可以使用外文
5、门〔急〕诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色 油水的圆珠笔
6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当由在本医院合法执业 的医务人员审阅、修改并签名
7、书写过程中出现错字、错句时,应当根据标准要求改正,并在修改处签 署名字和时间
二、封面内容说明：〔一〕患者姓名、性别等根本情况由患者或者其近亲属填写
〔二〕“药物过敏史〞以红色字体标明
填写包括：有过敏史的填写过敏药 物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史〞字样
三、首页内容说明〔一〕新病历首次就诊时,可由患者或者其近亲属填写患者根本情况,或者 接诊医师按封面填写患者根本情况
诊疗过程中发现新过敏药物时,应增补于药 物过敏史一栏,且注明时间并签名
患者第一次来院就诊时,应在新病历首页书 写诊疗记录
现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的,应记录其它医疗机构名称 及诊疗经过
〔二〕急诊病历书写就诊时间应具体到分钟
因抢救急诊患者,未能及时书 写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记,并加以注明
书 写时应注意区分记录时间与抢救时间
〔三〕辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行 的检查,记录应包括医院名称、检查时间、工程、检查编号〔如:T、病理检查〕、 结果、有无报告单等
