病历书写标准细那么〔2021 年版〕〔征求意见稿〕第一章根本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、 切片等资料的总和,包括门〔急〕诊病历和住院病历.第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗 活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和标准的原那么.第四条病历书写中几项记录格式要求.〔一〕日期记录格式.应统一采用公历制,按“年、月、日〞的顺序,使用阿拉伯数字书 写,例如"2021-2-8"或"2021 年 2 月 8 日".〔二〕时间记录格式.统一采用 24 小时计时制,时间记录到分.如"上午 8 点 10 分"记为 "8:10","晚上 8 点 10 分"记为"20: 10〞.〔三〕度量衡单位记录格式.统一采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号.如血压 使用"mmHg",长度单位要写"米〔m〕、厘米〔cm〕、毫米〔mm〕〞等,不能写"公尺、公分、公厘 〞等;容量应写"毫升〔ml〕"、"升〔L〕",不能写"公升、立升等.〔四〕疾病分类编码和手术操作编码.疾病分类编码统一根据国际疾病分类 ICD-I0;手 术、操作分类按 ICD-9-CM-3.〔五〕抢救记录补记格式.要根据补记时间书写,但抢救记录内容中必须记录开始抢救时 间,具体到分钟.第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾 病名称等可以使用外文.书写应标准使用医学术语,文字工整,字迹清楚,表述准确,语句 通顺,标点正确.第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门〔急〕诊病历和需复写的病历资 料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写.第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,保存原记录清楚、可 辨,并注明修改时间,修改人签署全名.不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的 字迹.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任.修改时,应在需要修改的部 分划双横线,并保持原有记录清楚可辨,在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签 署全名〔如果上方无空隙,可以在就近空白处填写〕.修改用笔和书写用笔颜色一致.〔一〕手写及计算机打印病历中,上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求 每页不超过三处修改,每处修改字数不超过 20 字,如果修改内容过多,影响病历整洁,或 空白处缺乏以清楚书写修改内容时,应重新书写本页病历.〔二〕电子病历是指医务人员在医疗活动过...
