严重低氧血症患者血氧饱和度正常副标题前言▪在临床实践中我们必需认识到，尽管外周动脉血氧饱和度（SpO2）已作为麻醉期间的常规监测，但并不能完全代替血气监测。因此对于术中低氧血症风险增加的患者，术中应联合动脉血气监测，综合判断患者的氧合状态，保证麻醉安全。基本信息▪患者，女，38岁，体重55kg，因“体检发现右肺占位6d”入院，诊断为右肺下叶占位性病变，拟在全麻下行胸腔镜右肺下叶切除术。患者既往高血压病史6年，平时口服氨氯地平、依那普利、螺内酯治疗，血压控制良好。术前ECG、肺功能、血常规、生化检查未见明显异常。手术过程▪术前血氧分压（PaO2）91.3mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）96.4%，SpO299%。患者入室后行常规心电监测，BP135/80mmHg，HR80次/分，SpO299%。手术过程▪面罩预充氧，吸氧分数（FiO2）100%，氧流量6L/min，5min后行全麻诱导，静脉注射盐酸戊乙奎醚0.5mg、丙泊酚100mg、顺式阿曲库铵10mg、舒芬太尼15μg，诱导过程平顺，SpO2始终维持在100%。面罩通气3min后可视喉镜下插入左侧35号双腔支气管，过程顺利，深度29cm，听诊双肺呼吸音清晰，对位良好，纤维支气管镜定位确定深度。连接麻醉机行机械通气，呼吸参数：FiO2100%，氧流量2L/min，潮气量450ml，RR13次/分。手术过程▪静脉持续泵注丙泊酚3.5mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼8μg·kg－1·h－1、1.5%七氟醚复合维持麻醉。接着行左侧桡动脉穿刺置管测压，过程顺利，并行左侧单肺通气。患者改左侧卧位后，气道压升高，最高至40cmH2O，听诊左肺呼吸音减弱，改双肺通气，气道压下降，行纤维支气管镜检查见左侧支气管导管位置过深，并见较多痰液，在镜下将双腔管退至28cm处，吸痰，涨肺，听诊双肺呼吸音清晰。手术过程▪整个过程SpO2始终为100%，继续左肺通气，手术开始。考虑患者年轻且否认慢性呼吸系统疾病史，未予重视。手术进行约40min，行左侧桡动脉抽血行血气检测，血液呈暗红色。结果显示：PaO238.8mmHg，SaO280.6%，K+2.76mmol/L，Lac＜1.0mmol/L，碳氧血红蛋白（COHb）1.1%手术过程▪而此时患者生命体征平稳，SpO2为99%，更换监护仪，同时变换指脉氧饱和度监测探头部位，SpO2仍为99%。行右侧桡动脉穿刺置管并同时行两台不同的血气分析仪检测，结果同上。因为此时未能发现PaO2及SaO2下降的原因，暂停手术操作并恢复双肺通气，手法膨肺。手术过程▪静脉滴注甲基强的松龙80mg预防低氧脑损害，静滴氯化钾纠正低钾。3min后同时抽取动脉血和外周静脉血复查血气，PaO285.8mmHg，SaO298.8%，K+2.78mmol/L，Lac1.0mmol/L，碳氧血红蛋白（COHb）0.8%；静脉血：PaO239.7mmHg，SvO280.7%，K+2.69mmol/L，Lac1.4mmol/L，COHb1%，整个过程中SpO2为98%左右，未见下降。双肺通气10min后改左肺通气，继续手术。手术过程▪整个手术历时约3h，术毕患者苏醒、意识恢复，送PACU观察。出PACU时患者神志正常，SpO2吸空气状态下为96%，复查动脉血气，结果显示：PaO267.3mmHg，SaO295.9%，K+3.19mmol/L，Lac1.2mmol/L，COHb0.8%。手术过程▪术后第1天和第4天对该患者和另一位同日行相同手术但术中PaO2正常的患者行简易智力状态检查量表（MMSE）测试，测试分数均＞28分，7d后患者康复出院。讨论▪单肺通气期间低氧血症的监测和处理是胸科手术麻醉的重要环节。本例单肺通气期间PaO238.8mmHg，发生了严重的低氧血症。其出现低氧血症可能的原因为：讨论▪（1）单肺通气时通气血流比值的严重失衡。单肺通气时流经无通气侧肺的血液未得到氧合就回流到左心房，造成静脉血掺杂，引起PaO2下降。并且正常情况下右肺的血流比左肺多约10%，因此右肺萎陷较左肺萎陷时低氧血症的发生率增加。本例患者因左侧卧位，右肺无通气而有血流，造成动静脉血假性分流，右肺通气血流比值下降，最终导致PaO2下降。讨论▪（2）左侧肺不张。本例患者术前左侧支气管内存在较多痰液，易于堵塞支气管。并且侧卧位时腹腔内容物推挤膈肌上移，FRC下降，引起左侧肺不张，导致左肺通气功能下降，进一步加重通气血流比值的失衡。讨论▪当发现患者出现严重的低氧血症时，我们立即恢复双肺通气并且膨肺处理，减轻通气血流比值的失衡，低氧血症也迅速改善。...
