原发性胆汁性肝硬化解放军第988医院PBC定义原因不明的肝内细小胆管非化脓性破坏所致的肝硬化。中老年女性多见，男女比1:9，发病年龄55-58岁。发病机制肝脏小叶间胆管在原有遗传易感性基础上出现持续性感染（病毒，细菌，真菌,毒物），引起自身免疫反应，导致PBC。PBC与自身免疫相关的证据：1.免疫学检查，循环免疫复合物，高r-球蛋白血症，自身抗体阳性，补体C增加，2.胆小管的肉芽肿病变里有补体存在，3.同时或先后存在其他自身免疫性疾病，如干燥综合征，类风湿性关节炎，病理改变I期：炎症期，小叶间胆管非化脓性炎症，受损小胆管管腔、管壁及其周围可见淋巴细胞，浆细胞浸润，肉芽肿形成，胆管上皮细胞排列紊乱，出现空泡样变，严重者出现坏死。II期：增殖期，胆管破坏后，被聚集的淋巴细胞取代，周围小胆管不典型代偿性增生，此增生胆管不具有排胆作用。胆汁溢出形成胆汁湖。III期：瘢痕形成期，在门管区及汇管区可见瘢痕形成。VI期：肝硬化期，小叶间结构破坏，再生结节形成，假小叶连接汇管区。临床特点1.中年女性多见，平均年龄50岁，2.症状：皮肤瘙痒，皮肤色素沉着，随后出现黄疸，3.因肝内於胆，影响脂肪吸收，造成脂肪泻，脂溶性维生素吸收障碍，皮肤粗糙，夜盲症，骨质疏松，出血倾向。4.肝硬化的表现临床诊断1.临床表现不典型，所以实验室检查十分重要。2.抗线粒体抗体（AMA）阳性是诊断本病主要依据，3.IgM，大约70-80%患者阳性，4.AKP升高，72．胆管影像学检查：对所有胆汁淤积病人均应进行肝胆系统的B超检查。B超提示胆管系统正常而AMA阳性的病人，不需要进行胆管成像即可诊断PBC如果PBC的诊断不明确或有血清胆红素的突然升高，则必需进行胆管成像检查。89关于PBC诊断的建议1.如病人有难以解释的ALP升高（超声示胆管正常），进行AMA检查有极大价值。2.AMA阳性结合生化上有胆汁淤积的表现，且无其它原因可解释时，可作出PBC的诊断，肝活检组织学检查有助于证实诊断。3.AMA阳性而ALP正常的病人，应随访并每年进行肝功能检查。4.患者无其它原因可以解释的ALP升高（超声上胆管正常）和AMA阴性，此时应进行免疫球蛋白的测定，甚至肝活检组织学检查。10如果AMA阴性或AMA呈现低滴度的弱阳性或病人的生化以转氨酶升高为主时，肝活检对于明确PBC的诊断或排除PBC的诊断是必须的。有许多其它病因可导致慢性肝内胆汁淤积，大多数可以导致肝内胆管消失。至晚期肝硬化阶段，仅凭组织学表现难以作出PBC诊断治疗1.药物治疗：（1）免疫抑制剂如肾上腺皮质激素，硫唑嘌呤，甲氨蝶呤，环孢素A等，（2）利胆药：熊去氧胆酸。2.对症治疗：治疗皮肤瘙痒药物胆洛胺，利福平等,补充脂溶性维生素等，3.肝移植治疗，严重患者是唯一有效办法。熊去氧胆酸1.该药可延缓肝组织学病理进展，改善肝功指标，2.作用机制（1）促进胆汁分泌，有利胆作用，通过增加钙内流，激活蛋白激酶C，促进胆酸盐分泌，（2）抑制肝细胞及胆管上皮细胞凋亡，（3）免疫调节作用，可恢复巨噬细胞及淋巴细胞作用。3.尽早应用，小剂量开始，逐渐增加到最佳剂量，长期应用。13即使长期应用UDCA也不能延缓PBC病程进展，疾病的进行性发展最终仍需要肝移植治疗。UDCA一日量分次或一次性顿服的效果相同，但后者的临床依从性似乎更好。UDCA副反应少见，主要为腹泻。有几个小样本的UDCA联合甲氨喋啶、秋水仙硷、或泼尼松治疗PBC的资料，结果发现联合用药的效果并不比单用UDCA好。142.免疫抑制治疗由于PBC是一种自身免疫性疾病，已有数个随机对照实验来研究免疫抑制药物的疗效。但尚无一种药物有明显的治疗效益，且有较大的副反应，如骨密度降低和骨髓抑制等。所以目前无足够的证据支持免疫抑制剂应用于PBC病人。3.肝移植PBC是肝移植的一个指征。尽管有一些资料提示在肝移植后PBC可以复发，但复发率极低，并且病情进展较慢。因此推荐对终末期PBC进行肝移植是合理的。PBC预后最可靠的指标是血清胆红素升高的程度和Mayo危险度评分。Mayo危险度评分：R=0.872㏒e[胆红素（mg/dl）]-2.53㏒e[白蛋白（g/dl）]+0.039×年龄（岁）+2.38㏒e[凝血酶原时间（秒）]+0.859×水肿评...
