仅供个人学习参考孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号 ：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表 4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）一、基本情况姓名：身份证号：. 出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：岁）民族：汉壮满回苗维吾尔彝土家蒙古藏其他文化程度：文盲 /半文盲小学初中高中（含中专、职业高中、技工学校等）大专或大学硕士及以上不详职业：学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人农民工农民牧民渔（船）民干部职员离退人员家务及待业其他不详婚姻状况：未婚初婚再婚同居离婚丧偶孕产情况：孕次产次现有子女数既往不良妊娠结局：无、自然流产次、死胎次、死产次、早产次、出生缺陷胎、其他本次妊娠末次月经时间：年月日；预产期：年月日；初检孕周：周现住址（详细） ：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）户口所在地：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）工作单位：联系电话（非必填）：二、孕产妇梅毒感染相关情况既往是否诊断为梅毒感染：否是，诊断时间：年月日、不详本次诊断梅毒感染时期：孕期（孕周）产时产后其他_____________ 本次诊断梅毒感染时间：年月日本次梅毒诊断分期为：隐性一期二期三期不详最可能的梅毒感染途径：性传播血液传播母婴传播不详其他_________________ 丈夫 /性伴目前的梅毒感染状况：未检测、未感染、感染、检测结果不详、是否检测不详（填写“未检测”、“未感染”、“结果不详”或“是否检测不详”， 跳至“三”）丈夫 /性伴的梅毒诊断时间：年月日、不详三、孕产妇本次妊娠梅毒实验室诊断依据非梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间：快速血浆反应素环状卡片试验（RPR ）滴度结果： 1：检测时间：年月日甲苯胺红不加热血清试验（TRUST ）滴度结果： 1：检测时间：年月日其他 ________________________ 滴度结果： 1：检测时间：年月日梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间：梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）检测时间：年月日酶联免疫吸附试验（ELISA ）检测时间：年月日免疫层析法 -快速检测（ RT）检测时间：年月日其他 _______________________ 检测时间：年月日梅毒螺旋体IgM 抗体检测：未检测检测阳性检测阴性检测时间：年月日暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：未检测检测（检测到梅毒螺旋体：否是）检测时间：年月日报告单位（盖章...
