二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则 1 /1 0 医院评审对病历的要求 2 .6 .1 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。 2 .6 .1 .1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★） 【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 3 .7 .1 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。 3 .7 .1 .1 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防 止 意 外 事 件 的发 生 。---------护理部 【C】 1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。 2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。 3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。 6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 【B】符合“C”，并 1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。 【A】符合“B”，并 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。 二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则 2 /1 0 4 .5 .3 由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。 4 .5 .3 .2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。 【C】 1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。 2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。 3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准...
