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产科护理个案张博麟

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产科护理个案 姓名:邝洁蔚 出生地;广东省广州市 性别:女 民族:汉 年龄:27 岁 婚姻状况:已婚 职业:职员 入院时间:2013-04-21 03:12 病史陈述者:患者本人 记录时间:2013-04-21 03:19 主诉:停经 39 周,不规律下腹痛 2 天,阴道流水 45 分钟 现病史:孕妇平素月经规则,12 岁 3-4 天/30 天,LMP:2012-7-21,EDC:2013-4-28,停经 1+月差尿妊娠试验阳性,停经 13 周行 B 超检查示如孕 13+周。孕早期无阴道流血;孕早期开始恶心呕吐等早孕反应,程度不剧,停经早期无感冒、发热等,无射线、毒物接触史,停经 18 周自觉胎动至今,停经 27+周起于我院产检,行血清学筛查、生化、血常规、OGTT 未见异常;停经 20 周胎儿彩超提示宫内妊娠,如孕 20+周,胎儿暂未见明显异常。停经 38+2 周 B 超提示,宫内妊娠,单活胎,胎方位ROA,左侧壁胎盘I 级,胎儿脐带绕颈二周,羊水量正常范围,胎儿脐血流参数未见异常。今停经 39 周。2 天前出现不规律下腹痛,45 分钟前出现阴道流水,量中,色清亮,无阴道流血。自觉胎动正常。遂拟“1.孕 3 产 0 孕 39 周 ROA 先兆临产;2.胎膜早破;3.胎儿脐带绕颈?”入院。孕妇停经以来无头晕、心悸、胸闷、气促等,大小便未见异常。孕晚期无双下肢浮肿,孕期体重增加 13Kg。 专科检查:身高 160cm ,体重 72kg,腹部妊娠隆起,腹围98cm ,头 先露,浅入,胎位:ROA,胎心:140 次/分,规则,有宫缩,不规则。 阴道检查:头先露,高低高浮,宫颈质地中,中位,宫颈未消失,宫口未开,耻骨弓不低,坐骨棘不突,尾骨不翘。胎膜情况:胎膜已破,羊水色清,量中。阴道PH 值>7,Bishop 评分2 分。 骨盆外测量:23-27-18-9。 胎儿体重估计:3.3kg。 病程记录:患者入院后,予低流量吸氧、绝对卧床、会阴护理,严密观察生命体征、宫缩情况、胎心变化,予清淡易消化的普食。患者于2013-4-21 在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术,术程顺利,产一单胎活婴,术中出血 250ml,安返回房,予预防感冒、促宫缩、补液治疗、监测生命体征。 护理诊断: 术前:1、疼痛:与逐渐加强的子宫收缩有关 2、有感染的危险:与胎膜破裂后,下生殖道内病原体上行感染有关 3、有胎儿受伤的危险:与脐带脱垂和早产儿肺部不成熟有关 4、焦虑:与担心母婴安全有关 5、知识缺乏:与缺乏手术的相关知识有关 术后:1、疼痛:与手术切口疼痛有关 2、有产后出血的危险:与...

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