XXXXX性别女年龄 X 岁职业务农婚否已婚民族汉住址 XXXX籍贯 XX 武胜入院时间 XXXX 年 X 月 X记录时间 XXXX 年 X 月 X可靠程度可靠病史陈术者患者主述：阵发性心前区疼痛，不适 1 年，加重 3 天现病史：1 年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解
以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛
3 天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院
发病以来，患者胃纳差，二便正常
既往史：一般情况健康
曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史
消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史
循环系：无心前区痛 1 年
泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史
神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史
个人史：出生地 XX 武胜
生活习惯、嗜好：无吸烟史
职业：预防接种史不详手术史无过敏史无务农家族史：无遗传病史
体格检查T：36
3°CR:18 次/分 P:89 次/分 Bp:110/80mmHg发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常
头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园 D=2
0cm，光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛
口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒 X
胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音
心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内 0
5cm，心界不扩大，心率 89 次/分，律齐，心瓣膜无病理性杂音
腹平坦，未见
