疼 痛 综 合 评 估 记 录 表NRS费县中医医院疼痛综合评估记录表NRS （ 2018 年 2 月试行）科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院日期分值分一、入院时评估 ：吸烟史：□有□无饮酒史：□有□无胃病史：□有□无心血管疾病史：□有 □无肝肾疾病史：□有□无疼痛史：□有□无持续时间手术史：□有□无使用止痛药物：□有□无止痛药名称疼痛对患者的影响药物过敏史：□有 □无二、住院时评估：日期时间部位类型性质疼痛分值持续时间患者影响护理干预措施非药物治疗心理疏导卧床休息分散注意力体位摆放冷敷热敷耳穴压豆穴位按摩其他药物治疗遵医嘱用药时间药品剂量途径干预后 30min 评分效果评价护士签名注： 1. 本表适用于病人疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写，但不适用于昏迷、麻醉未清醒者 2. 请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号3. 疼痛对患者的影响：a. 影响睡眠 b. 翻转不安、无法入睡c. 食欲低下 d. 生活能力低下e、4. 疼痛性质： a. 钝痛（酸、胀、闷痛）b. 锐痛（刺痛、切割样痛、绞痛、烧灼样痛、撕裂样痛、爆裂样痛）c. 其他（跳痛、压榨样痛、牵拉样痛）5. 疼痛类型： a. 持续性 b. 阵发性 c. 间隙性 d.进行性加重 e 6. 药品名称： a. 阿片类药物（如吗啡、哌替啶、芬太尼等）b. 非阿片类药物 ( 水杨酸类药物等）c. 其他辅助类（激素、解痉类）d. 镇痛泵7. 治疗途径用缩写表示：a.PO 口服 b.IM肌注 c.静滴 d.IV静推 e其他8. 评估频率 ; 中度及以下 1 次/ 天，中度以上2 次 / 天，剧痛或观察用药情况者，应根据疼痛变化随时评估。9. 效果评价：①完全缓解; 疼痛完全缓解②部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活③轻度缓解：疼痛有些减轻，但仍感到明显疼痛，睡眠及生活仍受干扰④无效：疼痛没有减轻。
