下载后可任意编辑附件 3 协议编号□□□□□□□□ 颍泉区农村家庭医生与农村居民签约服务协议书甲方：颍泉区 乡（镇） 村卫生室责任医生： 联系电话： 所属乡镇卫生院联系电话： 卫生院全科指导医生： 乙方：户主姓名： 性别： 年龄： 详细住址： 乡（镇） 行政村（居） 自然村(组) 联系电话： 选择签约服务类型： 包 为充分发挥农村家庭医生职能，方便农村居民获得基本医疗卫生服务和区域范围内可提供的自需服务项目，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，经双方商定，乙方自愿选择 服务包，特签订本协议
一、服务类型：（一）65 岁及以上老年人 （ ）（二）高血压患者 （ ）（三）糖尿病患者 （ ）（四）孕产妇和 0－6 岁儿童 （ ）（五）其它 二、甲方职责：（一）65 岁及以上老年人：1、每年为老年人提供 1 次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导
（1）、生活方式和健康状况评估
通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况
（2）、体格检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测推断
（3）、辅助检查
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、心电图和腹部 B 超检查
（4）、健康指导
告知健康体检结果并进行相应健康指导
在其知情同意下开展老年人中医药健康管理服务
2、如乙方需另外检查所需费用自理
3、提供分级转诊手续
下载后可任意编辑（1）医共体内转诊病人实行“一免一减”政策
医共体内上级医院下转患者免除起付线，上转患者起付线仅需补齐差额部分
