下载后可任意编辑乡村医生签约服务协议书 甲 方：村卫生室名称: 负责人姓名： 联系电话： 签约村医姓名： 联系电话： 乙 方：姓名 身份证号： 家庭住址： 镇 村 组 为充分发挥乡村医生职能，方便居民获得基本医疗卫生服务，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象
经甲乙双方商定，签订本协议
一、甲方职责 1．为乙方提供以下免费服务： （1）通知乙方接受基本和重大公共卫生服务
根据工作时间安排及要求，通知乙方到指定地点接受基本和重大公共卫生服务
（2）发放健康教育材料
及时下发健康教育材料及医学科普资料，每年至少 6 种；每两个月组织一次健康教育讲座，普及健康知识
（3）开展健康管理服务
为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理
为 65 岁以上老年人、0-6 岁儿童、孕产妇和高血压、糖尿病、重性精神病患者提供健康管理服务，其服务及管理均根据国家《基本公共卫生服务法律规范》的要求进行
（4）提供健康咨询指导
提供 24 小时电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导
2．为乙方提供双方商定服务
协议双方可通过协商增加服务项目
甲方对乙方中行动不便的家庭成员，在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，可以提供上门诊疗服务，其收费根据国家有关文件标准执行
3．联系转诊服务
如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方不得擅自接诊，而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊；并积极协助乙方联系上级医院的预约诊疗服务，履行转诊手续
4．保障乙方及时得到签约服务
甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务；在甲方有特别医疗任务或因其他原因不能提供服务时，要积极协调安排其他村医为其服务
二、乙方职责 1．提供健康相关信息
乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关
