腰椎间盘突出病历模板姓名： **** 科室：中西住院号： 000000****第1 页姓名：**** 性别：男年龄：49 岁民族：汉族住址：**** 婚姻：已婚出生日期： 1966.03 证件号码： *** 工作单位：暂无职业：农民详细地址 ****** 联系电话： - 联 系 人：**** 关系：配偶入院日期： 2017-5-26 病历完成日期： 2017-5-29 病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉： 腰部疼痛、放射至下肢2 个月，加重 1 周。现病史 ：患者于 2 月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛” 病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。既往史 ：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。个人史 ：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。婚育史 ：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。家族史 ：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。体格检查 T 36.6℃ P 80次/ 分 R 20次/ 分 BP 120/70mmH 发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在 ; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳腰椎间盘突出病历模板姓名： **** 科室：中西住院号： 000000****第2 页突无压痛，听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛; 叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤; 叩诊心浊音界不扩大，心率 80 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及...
