附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段
可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿； （3）血压下降；（4）心律失常等
二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血
一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率
因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施
2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式
3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者 5 天内没有口服阿斯匹林类药物
（2）妇女不是月经前或后三天
（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24 小时不做剧烈运动
（4）其它医师签名：年月日三、患方声明1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险
3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明
4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的
5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史
6．紧急情况处置授权
本人明白除了医生告知的危险以
