硬膜外血肿标准护理计划硬膜外血肿是指发生颅骨内板与硬脑膜之间的血肿,好发于幕上半球凸面,约占外伤性颅内血肿 30%。常见的护理问题包括:(1 意识障碍;(2 脑组织灌注不足;(3 潜在并发症:脑疝、颅内出血、感染;(4 自理缺陷;(5 躯体移动障碍;(6 清理呼吸无效;(7 知识缺乏一、意识障碍【相关因素】1.脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。2.脑缺氧致脑细胞代谢障碍。3.颅内压升高致脑血循环障碍。【主要表现】1 .嗜睡。为早期较轻微的意识障碍,病人处于睡眠状态,给予轻微刺激即可清醒,唤醒后能回答问题。2. 朦胧。病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍,反应迟钝,回答问题不正确。3 .浅昏迷。意识大部分丧失,仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射,对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。4 .深昏迷。意识完全丧失,对外界刺激毫无反应,一切反射消失。5.GCS 计分＜13 分。【护理目标】1 .病人意识障碍程度减轻。2 .病人无继发性损伤。【护理措施】1 .监测神志，并以 GCS 评分标准记录病人对外界刺激的反应，每 0.5-1 小时 1次。2 .保持病人本位舒适，并予以翻身拍背，每 2 小时 1 次。3 .保持呼吸道通畅。4 .预防继发性损伤。(1 以床栏、约束带保护病人，防止坠床。(2 吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。(3 病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天 3 次，四环素眼膏涂眼每晚1 次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。5.做好生理护理。(1 参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。(2 随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。(3 翻身时注意保持肢体功能位置。【重点评价】1.意识状态。2 .护理措施是否妥当有效，是否出现继发性损伤。二、脑组织灌注量不足【相关因素】1 .颅内出血,使脑血流灌注减少。2. 颅内压升高,使脑血液循环障碍。3 .脑水肿,造成脑组织发生功能和结构上的损害。4.脑缺血/脑梗塞,局部脑组织缺血、缺氧。5 .脑缺氧,造成脑细胞代谢障碍。【主要表现】1 .病人主诉头痛、恶心或喷射性呕吐。2 .意识障碍加重或意识改变,瞳孔散大、对反光射减弱或消失,生命体征改变,癫痫发作,继发性偏瘫,脑疝。3.颅内压升高[ICP>2kPa(15mmHg],SaQ2<95%,血气分析】P02vl0.7kPa(80mmHg、PCO2>6kPa(45mmHg;血生化指标】Na+vl30mmol/L 或150mmol/L、BSv3.6mmol/L 或>6.1mmol/L 等。【护理目标】1 •病人脑组织灌注不足的表现减轻，表现为格拉斯哥(GCS 计分>13 分(GCS 昏迷计分...
