1 中华人民共和国卫生监督文书No· Y 01 建设项目卫生审查申请书2 项 目 名 称理发店申 请 单 位广州市番禺区张三理发店申 请 日 期2013 年 01 月 01 日中华人民共和国卫生部制项目名称及编号理发店负责人张 三联系人张 三申请单位广州市番禺区张三理发店经济性质个体经济单位地址广州市番禺区市桥街大北路1 号电话及邮编138XXXXXXXX 511400 工程地址广州市番禺区市桥街大北路1 号工程起止时间占地面积100 平方米建筑面积100 平方米项目类别理发美容场所设计单位建筑规模总投资（万元）5 万建设用途理发店申报材料编号材料名称页数1、工商核准名称复印件 1 3 2、平面图、通风图、四置图复印件 3 3、法人身份证复印件 1 卫生设施：见图纸，以图纸为准。4 申请单位公章年月日主管部门意见（公章）年月日收到申请书日期年月日卫生监督人员：备 注：填写说明1.本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。2.填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。空格处以“无”字填写。3.“项目类别”一栏填写新建、改建、扩建、还是续建。4.在申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。5.呈报申请时，必须提交下列材料：（1）建筑物的选址、环境情况。（2）设计图纸 （地形图、 总平面图、 剖面图、 平面图、 立面图、5 透视图）。（3）卫生专篇。 根据建设项目用途相应提供工业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。（4）卫生监督机构要求申报的其它材料。6.本申请书一式一份。
