健康状况调查简表（SF-36）生活质量评定编号：下面的问题是要了解您自己对自己生活状况的看法，如果您没有把握回答的问题，尽量做一个最好的答案，请在所选序列号处打“”，病在最后空白处写上您的建议
我们承诺绝不会泄露您的隐私，我们的调查仅用于医学研究，这将有助于医学的发展和进步，为更多患者带来福利
谢谢您的合作
您的性别：①男②女年龄1、总体来讲，您的健康状况是：(权重依次为 5，4
0 和 1)①非常好②很好③好④一般⑤差2、跟 1 年以前比您觉得自己的健康状况是：（权重依次为 1，2，3，4，5）①比 1 年前好多了②比 1 年前好一些③跟 1 年前差不多④比 1 年前差一些⑤比 1 年前差多了3、健康和日常活动，以下这些问题都和日常活动有关
请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动
如果有限制，程度如何
（权重或得分依次为 1，2，3 分）（1）重体力活动
如跑步举重、参加剧烈运动等：①限制很大②有些限制③毫无限制（2）适度的活动
如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：①限制很大②有些限制③毫无限制（3）手提日用品
如买菜、购物等：健康状况调查简表（SF-36）①限制很大②有些限制③毫无限制（4）上几层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（5）上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无限制（7）步行 1500 米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（8）步行 1000 米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（9）步行 100 米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（10）自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无限制4、在过去 4 个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题
（权重或得分依次为 1，2）（1）减少了工作或其他活动时间：①是②不是（2）本来想要做的
