一例重症脑动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血患者的营养治疗心得2020-04-28病史特点患者王xx，女，73岁，因“突发神志不清2小时伴呕吐”于2020年01月15日急诊。体重：6５Kg,身高：165cm查体：Bp152/80mmHg，神志昏迷，GCS评分5分，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应迟钝，颈稍抵抗，肌张力无亢进，浅深反射存在，双侧病理征阴性。病史特点既往史、个人史、家属史无其他特殊实验室检查（01-15）：总蛋白60.9g/l；白蛋白38.2g/l入院时头颅CT入院时胸部CT入院诊断自发性蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess4级）颅内动脉瘤破裂吸入性肺炎急诊处理1.完善头颅CTA检查明确右侧大脑前动脉瘤；2.急诊行开颅动脉瘤夹闭术＋颅骨去骨瓣减压术。术前头颅CTA术后复查CT治疗措施术后３天持续腰大池外引流气管插管３天后续行气管切开术抗感染、减轻血管痉挛补液治疗早期营养治疗（术后第二天开始）预防并发症、早期康复训练什么是神经外科重症患者GCS≤8神经外科重症患者的消化与营养的特殊性高代谢、营养需求更高多存在内分泌功能紊乱多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍胃肠道结构基本完整，但部分存在应激性胃肠道功能障碍神经外科重症患者的消化与营养管理的特点神经重症急性胃肠损伤/功能障碍的临床表现•内毒素和细菌异位•引起SIRS•肠源型感染肠粘膜屏障功能损伤•胃排空延迟•胃潴留•腹胀•肠鸣音消失胃肠运动功能损伤•腹胀•腹泻•营养不良消化吸收功能损伤营养评估方法血浆蛋白（白蛋白、球蛋白）、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和肱三头肌皮褶厚度等指标。患者疾病严重程度、胃肠道功能和误吸风险等情况，综合判断欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002（NutrilonRiskScreening2002，NRS2002）ASPEN推荐的危重症营养风险评分（NutrilonRiskintheCriticallyIllScore，NUTRICscore）神经外科重症患者营养评估营养状态评估与营养风险筛查•第一步筛查患者是否存已经存在营养不良本例患者入院时总蛋白６０.９g/l；白蛋白３８.２g/l，不存在营养不良状态，但是患者为昏迷状态，估计短时间内不能经口腔进食，所以存在营养不良风险。营养状态评估与营养风险筛查•第二步判断患者是否存在营养风险营养状态评估与营养风险筛查营养状态评分分值正常营养状况03个月内体重下降>5%或上周食物摄取量是正常需求的50%~75%12个月内体重下降>5%或BMI为18.5~20.5+一般状况受损或上周食物摄取量是正常需求的25%~60%21个月内体总下降>5%（3个月内下降>15%）或BMI<18.5+一般状况受损或上周食物摄取量是正常需求的0~25%3疾病严重程度评估（≈营养需求增加量）分值正常营养需求0髋关节骨折、肝硬化、慢性阻塞性肺病、慢性血液透析、糖尿病、肿瘤1大的腹部外科手术、脑卒中、重症肺炎、血液病、恶性肿瘤3颅脑损伤、骨髓移植、重症监护患者（APACHE>10）4注：如果年龄≥70岁，在总分基础上加1分；营养风险评分：营养受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分第二步判断患者是否存在营养风险营养筛选复筛表NRS-2002通过营养风险筛查可以发现患者存在营养，总分≥3分，需要进行营养治疗患者能量与蛋白质需求评估能量需求评估：能量供应一般应达到25~30kcal·kg-1·d-1，但不同患者能量代谢存在差异，应采取个体化治疗方案。患者在危重症的情况下，早期可采取低热卡方式（15~20kcal/kg）提供机体所必须的最低能量，机体相对稳定期或长期营养支持则需提供充足的能量。蛋白质需求评估：患者可按照1.2~2.0g·kg-1·d-1补充蛋白质。神经外科重症患者常较一般重症患者康复需要更高的蛋白质供应。EN中碳水化合物、脂肪要求建议碳水化合物供能比不超过60%；同时应增加膳食纤维的摄入；脂肪供能比不低于25%；增加单不饱和脂肪酸（MUFA）的摄入有助于改善患者的应激性高血糖。本例患者何时启动足量营养支持方案•前提充分复苏、血流动力学状态相对稳定、已纠正严重代谢紊乱的•营养支持包括肠内营养（EnteralNutrition，EN）与肠外营养（ParenteralNutrition，PN），也称营养治疗本例患者的营养支持方案患者此次为颅内动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血，非消化系...
