病历书写质量管理与持续改进记录 检查日期 2012、10、30 检查人员 病案质控小组成员 主要检查内容 1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按 《住院病历书写质量评估标准》内容进行 2、根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价，并甲级病历率≥90%，无丙级病历。 3、出院小结 100%规范。 4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到 100%。 医疗质量存在问题 1、首次病程记录、入院记录、手术记录不及时完成 2、首页填写空项、漏项 3、表格病历有空项 4、辅助检查不完善 5、检验单粘贴不整齐，缺标记 改进措施 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。 效果评价 病历书写质量有所改进 质控员签字 2012年 10 月 31 日 编号：4.23.4.1【C】3 病历书写质量管理与持续改进记录 检查日期 2012、11、30 检查人员 病案质控小组成员 主要检查内容 1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按 《住院病历书写质量评估标准》内容进行 2、根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价，并甲级病历率≥90%，无丙级病历。 3、出院小结 100%规范。 4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到 100%。 医疗质量存在问题 1、医嘱用商品名 2、病历书写简单欠分析 3、上级医生查房记录过简 改进措施 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金、年终考核挂钩。 效果评价 病历书写质量有所改进 质控员签字 2012年 11 月 31 日 病历书写质量管理与持续改进记录 检查日期 2012、12、30 检查人员 病案质控小组成员 主要检查内容 1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按 《住院病历书写质量评估标准》内容进行 2、根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价，并甲级病历率≥90%，无丙级病历。 3、出院小结 100%规范。 4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到 100%。 医疗质量存在问题 1、主要诊断选择错误，次要诊断填写不完整 2、入院记录书写缺陷：主诉与现病史不符、专科检查缺陷 改进措施 1、主要诊断选择规则的在学习，《病历书写规范》的再学习和再领会 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，...
