编号（学号）： 中小学生健康检查表 学校名称：_______________ 入学年份：__________ 班级：_______ 学生姓名：_______________ 性别：______________ 民族：_______ 出生日期：________年_____月____日 身份证号： 家庭住址：___________________________________ 联系电话：___________________ 建表日期：________年_____月____日- 1 - 查验和询问项目 填 写 内 容 小学入学前预防接种史 （查验预防接种证） 卡介苗 已全程接种 未接种 建议： 乙型肝炎疫苗 已全程接种 未接种 有漏种 建议： 脊髓灰质炎疫苗 已全程接种 未接种 有漏种 建议： 百白破疫苗 已全程接种 未接种 有漏种 建议： 麻腮风疫苗 （麻风、麻腮、麻疹疫苗） 已全程接种 未接种 有漏种 建议： 流脑疫苗 已全程接种 未接种 有漏种 建议： 乙脑疫苗 已全程接种 未接种 有漏种 建议： 甲肝疫苗 已全程接种 未接种 有漏种 建议： 其他疫苗 入学后预防接种史 既往病史 青春期发育 a 男生：若出现遗精，首次遗精年龄____岁。 女生：若出现月经，初潮年龄____岁。 医生签名 询问日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 a 月经初潮从小学四年级开始询问、首次遗精从小学五年级开始询问。 - 2 - 身体形态和生理功能检查 身高/cm 体重/kg 血压/mmHg （收缩压/舒张压） / / / / / / 腰围a/（cm） 臀围a/（cm） 肺活量a/（mL） 建议 医生签名 检查日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 a 为选测项目。 - 3 - 五 官 检 查 眼 裸眼 视力 左____/右____ 左____/右____ 左____/右____ 左____/右____ 左____/右____ 左____/右____ 串镜a 检查 左 近视远视 其他 近视远视 其他 近视远视 其他 近视远视 其他 近视远视 其他 近视远视 其他 右 近视远视 其他 近视远视 其他 近视远视 其他 近视远视 其他 近视远视 其他 近视远视 其他 沙眼 结膜炎 色觉b 口腔 龋齿 检查记录在龋齿检查结果记录图中填写 牙周 听力a 左____/右____ 左____/右____ 左____/右____ 左____/右____ 左____/右_...
