GIPAP共助计划患者申请表VIP专享

填表说明 申 请 表 内 容 填 写 要 求 如 下 ： <1> 本 表 为 格 列 卫 病 人 援 助 项 目 确 定 受 助 人 的 依 据 之 一 ， 病 人 应 逐 栏 用 钢 笔 或 签 字 笔 正 楷 认 真 填写 ， 字 迹 清 楚 ， 不 得 涂 改 ； 所 有 需 申 请 人 填 写 的 项 目 必 须 填 写 完 整 ， 不 得 空 缺 （ 若 没 有 填 写 “ 无 ”）。 凡 填 写 不 符 合 要 求 的 ， 中 华 慈 善 总 会 不 予 以 受 理 。 <2> 本 表 格 个 人 通 讯 和 信 息 栏 目 要 填 写 准 确 ， 以 便 调 查 核 实 。 <3> 本 表 所 需 照 片 应 为 蓝 色 背 景 一 寸 证 件 照 ， 且 需 由 街 道 办 事 处 或 乡 政 府 在 照 片 上 加 盖 压 缝 章 。 <4> 联 系 电 话 需 按 表 格 要 求 填 写 ， 必 须 提 供 至 少一 个 座机号码。 如 本 人 联 系 电 话 栏 为 公用 电 话 或亲友电 话 等， 一 定 要 注明。 第一 、第二联 系 人 栏 不 得 空 缺 ， 以 保证 与申 请 人 联 系 的 畅通 。 <5>需 由 当地街 道 办 事 处 或 乡 政 府 填 写 意见一 栏 ， 必 须 如 实 填 写 意见并签 字 、盖 章 。 <6> 家庭经济状况栏 目 一 定 要 据 实 填 写 ， 如 有 任何不 实 之 处 ， 中 华 慈 善 总 会 将取消 其 申 请 资 格 。 <7> 需 邮 寄 资 料 包 括 ：  格 列 卫 病 人 援 助 项 目 患 者 经济评 估 申 请 表 （ 1 份 ）  中 华 慈 善 总 会 医 学 评 估 确 认 书 （ 1 份 ）  患 者 本 人 有 效 期 内 的 身 份 证 复 印 件 （ 1 份 ）（ 注： 未 成 年 人 患 者 父 母 身 份 证 复 印 件 各 1 份 ，患 者 本 人 户 籍 证 明1 份 ）  患 者 家庭户 口 本 复 印 件 1 份 ，  购 买 格 列 卫 发 票 原 件 ， 医 院 购 格 列 卫 需 提 供 收 费 收 据 原 件 和 药 品 清 单 或 医 生 处 方 复 印 件 基 本 医 疗 保险 手 册 （ 卡 ） 复 印 件 （ 1 份 ）  格 列 卫 ...