第 1 页 共 1 0 页 生活质量综合评定问卷（对照） Generic Quality of Life Inventory 一74，） 家属姓名： 性别： 年龄： 家庭成员： 人 父亲姓名： 年龄： 民族： 学历： 职业： （ ） 母亲姓名： 年龄： 民族： 学历： 职业： （ ） 家庭婚姻状况： 已婚 离异 丧偶 分居 家庭人均收入（月）： 无 ≤500 5 00- 1000 ≥1000 电话： 居住地址： 填表日期： 年 月 日 F1
人均住房面积（ ）平方米 F2
您的住房有下列附加设施吗
（请打√） 厨房（ ）， 厕所（ ）， 煤气（ ）， 供水好（ ）， 供电好（ ） F3
您对目前的住房条件：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ） F4
生活便利性：（逐条选择打√） 4
1 上班 （很方便、 方便、 不方便）； 4
2 子女上学或上班（很方便、 方便、 不方便）； 4
3 购日常生活用品（很方便、 方便、 不方便）； 4
4 上娱乐场所 （很方便、 方便、 不方便）； 4
5 求医 （很方便、 方便、 不方便）； F5
您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医疗服务条件等）； 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ） 第 2 页 共 1 0 页 F6
住房周围环境（逐条选择打√） 6
1 安全性： 不安全（ ）；安全（ ）；很安全（ ）
2 绿化： 几无树木（ ）；有些树木（ ）；树木成荫（ ）
3 卫生： 很脏（ ）； 尚可（ ）； 清洁（ ）； 6
4 噪音： 噪音大，难耐受（ ）；有噪音，能耐受（ ）；环境安静（ ）
您对目前的居住环境：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）
