第 1 页 共 1 0 页 生活质量综合评定问卷（对照） Generic Quality of Life Inventory 一74，） 家属姓名： 性别： 年龄： 家庭成员： 人 父亲姓名： 年龄： 民族： 学历： 职业： （ ） 母亲姓名： 年龄： 民族： 学历： 职业： （ ） 家庭婚姻状况： 已婚 离异 丧偶 分居 家庭人均收入（月）： 无 ≤500 5 00- 1000 ≥1000 电话： 居住地址： 填表日期： 年 月 日 F1.人均住房面积（ ）平方米 F2.您的住房有下列附加设施吗？（请打√） 厨房（ ）， 厕所（ ）， 煤气（ ）， 供水好（ ）， 供电好（ ） F3.您对目前的住房条件：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ） F4.生活便利性：（逐条选择打√） 4.1 上班 （很方便、 方便、 不方便）； 4.2 子女上学或上班（很方便、 方便、 不方便）； 4.3 购日常生活用品（很方便、 方便、 不方便）； 4.4 上娱乐场所 （很方便、 方便、 不方便）； 4.5 求医 （很方便、 方便、 不方便）； F5.您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医疗服务条件等）； 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ） 第 2 页 共 1 0 页 F6.住房周围环境（逐条选择打√） 6.1 安全性： 不安全（ ）；安全（ ）；很安全（ ）。 6.2 绿化： 几无树木（ ）；有些树木（ ）；树木成荫（ ）。 6.3 卫生： 很脏（ ）； 尚可（ ）； 清洁（ ）； 6.4 噪音： 噪音大，难耐受（ ）；有噪音，能耐受（ ）；环境安静（ ）。 F7.您对目前的居住环境：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）。 F8.食物消费占收人比例约为【 】％． F9.医药费用自费承担的部分占的比例为【 】％。 F10.您对目前的经济收人与社会福利（包括劳保等）：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）。 F11.近周来您的睡眠状态如何？（选一项） 从无失眠（ ），偶有失眠（ ）；有时失眠（ ）； 经常失眠（ ），每晚失眠（ ）。 F12.近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得好吗？（选一项）。 天天如此（ ），多数时候如此（ ）；有时如此（ ）； 很少如此（ ）；从无（ ）。 F13.近周...
