1 三甲复审检查内容及方法: 临床科室 手卫生:抽考 2 人六步洗手法,计算洗手正确率; 查看 2 名医务人员在接触不同病人时,是否洗手或手消毒,计算手卫生依从性。 检查资料: 医院感染、耐药菌病例登记本,院感相关知识学习培训记录,医院感染管理小组活动记录,院感质量自查及持续改进记录,本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记,紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录,医疗废物交接登记本。 检查制度: 包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。 现场检查: 手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况,科室布局流程,对高危患者有无保护性隔离措施;医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况,病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况,医院感染病例监测及报告情况,重点部位医院感染防控措施落实情况,医疗废物分类收集处置情况,Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况,外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。 现场询问: 2 随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责;随机询问医护人员:医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素,临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。 检查现病历: 查阅运行病历5 份,了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。 追踪检查之一 医院感染监测指标体系:选取医院感染病例(没有感染病例可模拟)→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。 追踪检查二医院感染暴发::选取医院感染病例(没有感染病例可模拟)→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。 追踪检查之三: 3 多重耐药菌(M...