住院病历书写基本规范 住 院 病 历 书写内容及要求 住 院 病 历 内 容 包 括 入 院 记 录 、病 程记 录 、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病 危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病 理资料、住 院 病 案首页等
入院 记录内容及要求 入 院 记 录 指患者入 院 后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记 录
可分为入 院 记 录 、再次或多次入 院 记录 、2 4 小时内 入 出院 记 录 、2 4 小时内 入 院 死亡记 录
入 院 记 录 、再次或多次入 院 记 录 应当于患者入 院 后2 4 小时内 完成；2 4 小时内 入 出院记 录 应于患者出院 后 2 4 小时内 完成，2 4 小时内 入 院 死亡记 录 应于患者死亡后 2 4 小时内完成
(一)患者一般情况包 括 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住 址、工作单位、联系电话、入 院 情况、入 院 时间、病 史采集时间、病 史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住 院 病 历 号等
1 、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致
2 、年龄在 1 月以内 者记 录 至天，在 1 岁以下者记 录 至月或几个月零几天，7 岁以内 者记 录 至岁或几岁零几个月，7 岁以上者记 录 为岁
3 、入 院 情况分为一般、急诊、危重
4 、入 院 时间与病 史采集时间应准确到分钟
(二)入 院 记 录 首行，居中书写患者入 住 的科室及第几次入 院
(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过2 0 个，能导出第一诊断
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不 能 用 诊 断 名 称 代 替 主
