住院病历书写基本规范 住 院 病 历 书写内容及要求 住 院 病 历 内 容 包 括 入 院 记 录 、病 程记 录 、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病 危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病 理资料、住 院 病 案首页等。 入院 记录内容及要求 入 院 记 录 指患者入 院 后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记 录 。可分为入 院 记 录 、再次或多次入 院 记录 、2 4 小时内 入 出院 记 录 、2 4 小时内 入 院 死亡记 录 。 入 院 记 录 、再次或多次入 院 记 录 应当于患者入 院 后2 4 小时内 完成；2 4 小时内 入 出院记 录 应于患者出院 后 2 4 小时内 完成，2 4 小时内 入 院 死亡记 录 应于患者死亡后 2 4 小时内完成。 (一)患者一般情况包 括 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住 址、工作单位、联系电话、入 院 情况、入 院 时间、病 史采集时间、病 史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住 院 病 历 号等。 1 、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。 2 、年龄在 1 月以内 者记 录 至天，在 1 岁以下者记 录 至月或几个月零几天，7 岁以内 者记 录 至岁或几岁零几个月，7 岁以上者记 录 为岁。 3 、入 院 情况分为一般、急诊、危重。 4 、入 院 时间与病 史采集时间应准确到分钟。 (二)入 院 记 录 首行，居中书写患者入 住 的科室及第几次入 院 。 (三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过2 0 个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不 能 用 诊 断 名 称 代 替 主 诉 。 特 殊 情 况 下 ， 例 如 疾 病 已 明 确 诊 断 ， 为 了 进 行 某 项 特 殊 治 疗住 院 时 ， 可 用 疾 病 名 称 作 为 主 诉 ； 另 一 些 无 症 状 、无 体征的辅助检查异常者， 检查结果也可 作 为 主 诉 。 （四)现病 史指患者本次疾 病 的发生、演变、诊 疗 等方面的详细情 况 ， 应按时 间顺序 书写。 内容包括发病 情 况 、主 要症 状 特 点及其发展变化情 况 、...
