口腔种植专用病历

口腔种植专用病历种植编号:X 线号：姓名：性别：职业：出生年月：家庭地址：通讯地址：电话：联系人：电话：手机：1.全身健康情况•是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。•是否作过颌面部放疗•是否有夜磨牙习惯•是否吸烟•是否经常饮酒2.什么原因导致牙缺失:是/否 是/否是/否 是/否龋齿/牙周病/外伤/…•最近一次拔牙距今•曾否作义齿修复()个月是/否3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画 V)•希望把义齿作成固定的•改善义齿咀嚼效率•改善义齿固位稳定•改善义齿美观效果•改善发音签字：时间：检查记录牙缺失的时间:放射检查:初步治疗设计：•修复方式：•种植体数量和植入部位:•手术模板设计过度义齿情况：•需制作过渡义齿•可用旧义齿作为过渡义齿姓名:病案号:日期:口腔检查：咬颌情况:正常颌:深覆颌:切颌:反颌:开颌:深覆盖:曾修复的种类：部分活动义齿口牙周情况:牙周病口牙缺失:牙松动：10全口义齿口未修复口固定义齿口牙龈炎口牙周炎口龋齿:II0III0外伤口龋病口牙周病口残根:牙缺失的原因:先天缺失口肿瘤或囊肿口原因不明口负责医师签名:术前牙周洁治疗：□是□否种植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）：mm种植方法：□即刻□延期周种植体系统：Dentis 种植系统（韩国）种植体序号：□无□有种植体长度：mm 种植体直径：mm种植体形态：□非螺纹柱状——HA 涂层、TPS 涂层□螺纹柱状（RBM）种植体初始稳定性：□很稳固（植入时有较大阻力）□稳固（植入时阻力较小）□不够稳固（植入时无阻力）种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）种植体肩与骨缘关系骨密度：□良好骨量：①近远中向□一般② 唇舌向□疏松③ 切龈向骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附丽：□无□轻微□严重X 线检杳：□牙片□曲面断层片术前照片：□否□是研究模型编号缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm手术模板：□无局麻药物：典型手术病例：□是□否□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因□阿替卡因□利多卡因种植区牙槽嵴顶粘膜厚度：mm切口方法：□嵴顶直线切口术后用药：□抗菌素术后拍片：□无手术照片：□无手术医师治疗计划：建议：1：一期局麻下行2：待三月余行3：待三个月行□角形切口（顶、腭）□梯形□漱口药□牙片□曲断片□有手术日期：种植术环切术转移、取模、戴牙。典型手术病例：□是□否...