内 科 完 整 住院病历范文 内 科 教 研 室 完 整 住 院 病 历 (一) 姓 名 ： 潘 ×× 职 业 ： 个 体 户 性 别 ： 男 住 址 ： 年 龄 ： 36 岁 病 史 叙 述 者 ； 病 者 本 人 婚 姻 ： 已 婚 可 靠 程 度 ： 可 靠 籍 贯 ： 广 州 入 院 日 期 ： 2007-9-3 民 族 ： 汉 族 记 录 日 期 ： 2007-9-3 主诉：持 续 发 热 4 天 ， 伴 咳 嗽 、咳 痰 2 天 。 现 病 史 ： 患 者 4 天 前 起 无 明 显 诱 因 下 出 现 发 热 ， 为 低 热 ， 体 温 波 动 于 37.2～37.8℃ 之 间 ， 持 续 无 缓 解 ， 无 伴 畏 寒 、 寒 战 ， 无 明 显 出 汗 ， 无 皮 疹 ， 无 全 身 酸 痛 ，无 关 节 肿 痛 。 遂 到 当 地 卫 生 所 就 诊 ， 予 以 抗 生 素 静 滴 ， 症 状 无 好 转 。 前 日 仍 发 热 ，并 出 现 咳 嗽 、 咳 痰 。 咳 嗽 于 夜 间 出 现 ， 阵 发 性 ， 不 剧 烈 ， 咳 白 色 粘 液 样 痰 ， 量 少 ，无 臭 味 。 后 转 为 黄 色 粘 痰 ， 不 易 咳 出 ， 伴 有 轻 度 咽 痛 。 不 伴 咯 血 、 呼 吸 困 难 ； 无胸 闷 、 胸 痛 ； 无 恶 心 、 呕 吐 ； 无 腹 胀 、 腹 痛 。 于 昨 晚 来 我 院 急 诊 科 就 诊 ， 查 胸 片示 “右下 肺炎”， 予 以 “立健诺”、“达力 新 ”等 抗 感 染 治 疗 ， 效 果 不 明 显 。 今 日咳 嗽 加 重 再 次 来 我 院 就 诊 ， 门 诊 以 “右下 肺炎”收 入 我 科 。 自 发 病 精 神 、 体 力 尚可 ， 睡 眠 、 胃 纳 欠 佳 。 有 尿 频 、 尿 急 ， 无 尿 痛 ， 尿 量 正 常 ， 大 便 如 常 。 体 重 无 明显 变 化 。 既 往 史 ： 平 素 体 健， 前 列 腺 炎病 史 数 年 ； 否 认 有 肝 炎、 肺结 核 等 传 染 病 病 史 ，否 认 有 糖 尿 病 、 高 血 压 病 史 ， 无 手 术 、 外 伤 史 ， 否 认 食 物 及 药 物 过 敏 史 。 预 防 接种 史 按 计 划 进 行 。 系 统 回 顾 ： 呼 吸 系 统 ： 详 见 现 病...
