电子病历应用水平四级实证与现场考察具体内容

附件 1 医院名称： 电子病历应用水平四级实证与现场考察具体内容 一、四级应用水平的局部要求及整体要求 1 .1 、局部要求 通过数据接口方式实现所有系统（如 HIS、LIS 等系统）的数据交换。住院系统具备提供至少 1 项基于基础字典与系统数据关联的检查功能。 1 . 2 、整体要求 （1）实现患者就医流程信息（包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理）的信息在全院范围内安全共享。 （2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能。 备注： 基本项目，是电子病历系统中的关键功能，各个级别的基本项是医疗机构整体达到该级别所必须实现的功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到 80%以上，数据质量指数在 0.5 以上。如，医疗机构电子病历系统达到第4 级，则电子病历系统中列为第4 等级的 16 个基本项目必须达到或超过第3 级的功能，且每个基本项目的评分均必须超过 4×0.8×0.5=1.6 分。 考察选择项，目的是保证医疗机构中局部达标的项目数（基本项+选择项）整体上不低于全部项目的 2/3。选择项目的有效应用范围不应低于 50%，数据质量指数在 0.5 以上。如，医疗机构电子病历系统达到第4 级，则电子病历系统必须在第3 等级 23 个选择项目中，至少有 11 个选择项目达到或超过 4 级，且这 11 个选择项目评分均必须超过 4×0.5×0.5=1 分。 二、四级基本项目（1 6 个） 序号 项目代号 角色 考察项目 功能要求 抽查内容、方法、实证 备注 1 . 0 1 .0 1 .4 病房医生 病房医嘱处理 ☐（1 ）医嘱中的药品、检验、检查等信息可传送到对应的执行科室 ☐ （2 ）医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等 （1 ）查看住院药房是否可以看到药品医嘱，药品名称、用法、规格等内容一致； （2 ）查看检验科是否可以看到检验类医嘱信息，项目名称、标本显示是否正确； （3 ）查看放射、超声、心电等检查科室是否可以查看对应的医嘱； （4 ）查看开写医嘱时是否具有相关医嘱内容的信息提示，如药品说明。 2 . 0 1 .0 3 .4 病房医生 病房检验报告 ☐（1 ）可获得检验科室报告数据 ☐（2 ）医师工作站中可查阅历史检验结果 ☐（3 ）查阅检验报告时能够给出结果参考范围及结果异常标记 ☐（4 ）查看检验报告时，可获得项目说明 ☐（5 ）检验报告与申请单可进行关联对应 （1 ）检查是否可在住院医生工作站中查看检验报告（...