1 界首市中医院中医住院病历书写评估标准 病历号： 科室： 病人姓名： 床位号： 病历得分： 等级： 评阅者： 住院病历书写评估标准 病 案 首 页 1 0 分 缺 陷 内 容 扣分标准 1 .医疗信息未填写（指缺首页） 单项否决 2 .传染病及其他规定需报卡的疾病漏报 3 3 .血型书写错误 单项否决 4 .主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项 3 5 .无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字 3 6 .医院感染未填 2 7 .药物不良反应未填写 2 8 .非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况） 1 /项 入 院 记 录 2 0 分 9 .无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录 单项否决 1 0 .入院记录未在2 4 小时内完成 3 1 1 .主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现 不规范扣 1 分，不简明扣 1 分，不能反映疾病特征性表现扣 2 分 1 2 .现病史5 分 现病史描述有缺陷，参考中医十问内容，着重①起病情况与患病时间②主要症状③病因诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经过等六个方面进行判断。 重 大 缺 陷 3分，一般缺陷1 分 主诉与现病史不符 2 1 3 .无既往史/家族史/个人史/输血史 1 /项 1 4 .体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；或缺中医舌苔、脉象描述。 3 1 5 .无专科检查 3 1 6 .专科查体记录有缺陷 2 1 7 .无初步诊断或初步诊断书写有缺陷或缺中医病名、证候诊断 2 1 8 .非标准化书写 1 /项 病 程 记 录 5 0 分 1 9 .首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病辨证依据之一者 3 2 0 .首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成 单项否决 2 1 .患者入院 4 8 小时内无主治医师首次查房记录 3 2 2 .变更管床医师未在接班后 2 4 小时内完成交接班记录或无交接班记录 3 2 3 . 2 4 小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 3 2 4 .对危重症者不按规定书写病程记录 4 2 5 无科主任或主（副主）任医师查房记录或无查房医师审核签名 无查房单项否决。缺签名 4 分 2 6 .抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 单项否决 2 7 .无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体） 单项否决 2 8 .特殊检查、治疗同意书无患者/...
