病历书写基本规范（2010 年正式版） 病历书写基本规范,2010 版, 卫生部修订病历书写基本规范(全文)中新网2 月4 日电 国家卫生部网站今天发出通知～要求从2010 年3 月1 日起～在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》～于2002 年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发„2002?190 号)同时废止。 病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和～包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料～并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水～需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合 病历保 存 的要求。 第五 条 病历书写应当使用中文～通用的外 文缩 写和无 正式中文译 名 的症 状 、体征 、疾 病名 称 等可以使用外 文。 第六 条 病历书写应规范使用医学 术 语 ～文字工 整～字迹 清 晰 ～表述 准确～语句 通顺 ～标 点 正确。 第七 条 病历书写过程中出现 错 字时～应当用双 线 划 在错 字上 ～保 留 原 记录清楚 、可辨 ～并注 明 修改 时间 ～修改 人签 名 。不 得采 用刮 、粘 、涂 等方 法 掩 盖 或去 除原 来 的字迹 。 上 级 医务人员有审 查修改 下 级 医务人员书写的病历的责 任 。 第八条 病历应当按照规定的内容书写～并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历～应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间～采用 24 小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动～应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时～应当由其法定代理人签字,患者因病无法签字时～应当由其授权的人员签字,为抢救患者～在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下～可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的～应当将有关情况告知患者近亲属～由患者近亲属签署知情同意书～并及时...
