编号项目分值缺陷内容扣分标准扣分缺患者姓名；性别；出生年月日1分/项缺药物过敏史2分缺就诊医院；日期；科别1分/项缺主诉10分主诉描述欠准确2分不能导出第一诊断2分用诊断代替主诉2分无现病史10分与主诉不相关、不相符2分未能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程2分重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确2分无所需的鉴别诊断内容2分无现病史10分未描述治疗后自觉症状、治疗效果2分未描述重要检查结果2分不能明确诊断的无鉴别诊断内容2分缺与本次疾病相关的既往史5分缺重要药物过敏史3分缺与疾病相关的个人史、婚育史、家族史1分初诊缺阳性体征和必要的阴性体征10分复诊缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征10分病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。基本要求1一般项目10分病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月日；药物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及日期；科别。310分初诊须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗效）；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。复诊须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。510分须记录阳性体征和必要的阴性体征。须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征。查体（选一项）附件一：上海市病历质控中心门诊病历质量考核表医院______________科室__________患者姓名________ 评分_____（总分100分）___年__月__日现病史（选一项）记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。（复诊无需既往史）4既往史5分2主诉10分编 号项 目分 值缺 陷 内 容扣 分 标 准扣 分6辅 助 检 查5分未 记 录 与 本 次 疾 病 相 关 的 辅 助 检 查5分处 理 与 诊 断 不 相 关5分未 记 录 所 开 各 种 辅 助 检 查 项 目3分药 品 未 记 录 药 名 、 剂 量 、 总 量 、 用法5分未 记 录 向 病 人 交 代 的 重 要 注 意 事 项5分未 按 规 定 书 写 抢 救 记 录5分缺 诊 断15分诊 断 不 规 范 或 不 全8分无 医 师 签 名10分有 医 师 签 名 但 无 法 辨 认5分修 改 不 规 范2分字 迹 潦 草 ， 无 法 辨 认3分备 注 ：须 记 录 与 本 次 疾 病 相 关 的 辅 助 检 查...
