份 数未 达书 写要 求部 分 达到 要 求基 本 达到 要 求1、 书 写 资 质实 习 医 务 人 员 、 试 用 期 医 务 人 员 书 写 的 病 历 ，应 当 经 过 本 医 疗 机 构 注 册 的 医 务 人 员 审 阅 、 修改 并 签 名 。1） 首 次 病 程 记 录 8小 时 内 完 成 。2） 住 院 病 历 24小 时 内 完 成 。3） 日 常 病 程 记 录 根 据 护 理 级 别 按 时 完 成 。4） 病 危 患 者 根 据 病 情 变 化 随 时 书 写 病 程 记录 ， 每 天 至 少 一 次 ， 记 录 时 间 具 体 到 分 钟 。5） 术 后 首 次 病 程 记 录 手 术 结 束 即 时 完 成 。6） 术 后 记 录 术 后 24小 时 内 完 成 。7） 会 诊 记 录 在 会 诊 结 束 后 即 刻 完 成 。8） 抢 救 记 录 在 抢 救 结 束 后 6小 时 内 完 成 。9） 死 亡 病 例 讨 论 记 录 在 患 者 死 亡 一 周 内 完 成1） 内 容 填 写 完 整 ， 无 缺 项 。2） 所 填 写 内 容 与 病 历 记 录 内 容 相 符 合 。3） 疾 病 编 码 、 手 术 编 码 、 病 理 编 码 填 写 正 确1） 采 集 符 合 规 范 ， 能 真 实 、 客 观 反 映 病 情 ，记 录 信息准确 （既往史、 过 敏史） 。2） 文字通顺简练， 医 学用 语表述规 范 （如：无 “大三阳、 血常 规 三系减少 ”等） 。1） 体 格检查结 果 真 实 ， 正 确 ， 支 持 疾 病 诊 断2） 体 征 描 述医 学用 语规 范 、 准确 ， 记 录 全面 ， 重 要 体 征 无 遗 漏 、 错 误 。1） 严 格执 行 临 床 诊 疗 指 南 的 诊 断 标 准， 对 诊断 依 据 充 分 的 病 人 做 出 正 确 、 及 时 诊 断 。2） 对 诊 断 依 据 不 充 分 而 不 能 及 时 明 确 诊 断的 ， 以 “… 待 查， … 可 能 ”为 诊 断 的 ， 在 鉴 别诊 断 中 应 具 体 表述如何 完 善 检查， 以 达 到 在 日确 诊 。1） 内 容 准确 、 清 楚 ， 每 项 医 嘱 只 包 括 一 项 内容 ， 并 注 明 下 达 时 间 （月 日 时 分 ） 。 科****年 **...
