肺癌三维适形调强放疗靶区勾画 李玉 沈阳军区总医院肿瘤放射治疗科 一、概述 放射治疗在肺癌治疗中仍起着重要作用，可以单独应用或与外科结合或与化疗结合，不仅要达到根治目的，而且也可改善生活质量。就肿瘤侵及范围(例如：大小，淋巴结侵犯)、病人反应(例如状态、体重减轻)及放射治疗(总剂量，分次和技术)，局部控制率仍是主要挑战。剂量达 60Gy或更高，伴或不伴化疗控制率低于 20%。改善治疗效果的一种手段将是增加物理和生物剂量(三维适形调强放射治疗、加速超分割、同时化疗)。主要受限仍然是正常组织耐受量（脊髓、心脏、食管及肺限制）。受照射正常组织的体积对随之而来出现晚期反应危险性也有直接影响。减少受累体积就意味着确切知道肿瘤侵犯范围和受治疗的临床靶体积 二、外科病例中放疗的思考 1、淋巴结受累可能性 淋巴结受累的可能性直接与肿瘤扩散和大小有关。在 Ogata和 Narver病例中，纵隔淋巴结受累的可能性从肿瘤大小＜2cm的 24%增加到肿瘤大于 5cm的 40%以上(表 1)在 157例小的周边型肺腺癌中(肿瘤大小在 1-2cm之间)，27个病人表现或肺门或纵隔淋巴结转移。 表 1 与肿瘤大小有关淋巴结转移的可能性 肿瘤大小 (cm) PN0(%) PN1(%) PN2(%) 0-2 57.4 18 24.6 2.1-3 51.9 20.1 44.7 3.1-5 35.4 19.9 44.7 ＞5 37.3 18.9 43.8 病人总数 277 129 256 Nohl等根据经纵隔镜钭角肌淋巴结活检和外科标本获得资料，检查 949个病人淋巴受累的部位。有上肺叶肿瘤转移到右上和下气管旁淋巴结，钭角肌淋巴结，少见转移到隆凸下淋巴结或对侧淋巴结。对比之下，右肺下叶肿瘤转移到右侧气管支气管和隆凸下淋巴结。左肺下叶肿瘤可能跨过中线，右纵隔淋巴结可能受累(表 2)。 另一个结果是跳跃转移的问题：如果一个淋巴结站是阴性的，在另外一个淋巴结区域发现阳性淋巴结可能意味着什么？Gaer和 Gold straw报告 227例病人没有肺门淋巴结受累，但有 14例纵隔淋巴结阳性。 在没有肺门淋巴结受累病例中，常规纵隔清扫发现有 6%意想不到纵隔淋巴结受累(PN2)：如果不进行纵隔探查，要错过每个 PN2病例。没有肺门淋巴结受累，平均 34%PN2病例有纵隔淋巴结受累。所以前哨淋巴结概念不是肺癌术前分期准确指出。然而在胸廓切开时优先给予他们探查，随后常规根治性纵隔淋巴结切除术。 和这些外科病例对比，仅用放射治疗病人有用的资料是很少的。Kiricuta等对放疗候选的 512病人治疗前 CT扫描进行回顾...
