脑 梗 死 病 例 康 复 治 疗 方 案 一 、 一 般 情 况 1. 基 本 信 息 ： 病 历 号 ： XXXXXXXX 姓 名 ： 王 XX 性 别 ： 男 年 龄 ： 73 岁 职 业 ： 退 休 老 干 部 爱 好 ： 健 身 手 球 、 听 歌 、 散 步 2. 病 史 ： (1) 既 往 史 ： 高 血 压 病 3 级 （ 很 高 危 ）、 2 型 糖 尿 病 、 冠 心 病 、 慢 淋 等多 种 病 史 。 (2) 现 病 史 ： ① 10 月 前 突 感 左 侧 肢 体 乏 力 ， 伴 头 晕 ， 查 头 颅 MRI： 右侧 基 底 节 区 腔 隙 灶 。 经 治 疗 后 患 者 肢 体 乏 力 进 行 性 加 重 ， 直 至 左侧 肢 体 活 动 受 限 ， 不 能 行 走 ， 伴 口 角 歪 斜 、 言 语 含 糊 ， 查 头 颅 MR：右 侧 脑 室 旁 急 性 脑 梗 死 。 ② 2、 3 月 余 前 出 现 双 腿不 自主抖动 ，下肢 乏 力 ， 考虑不 安腿综合征。 3. 查 体 ： 体 温： 36.5℃ 脉搏： 85 次/分 呼吸： 20 次/分 血 压 ： 135/69mmHg 神清， 精神可， 步 态不 稳， 伸舌偏左 ， 左 侧 鼻唇沟变浅 ， 皮 肤 巩 膜 无黄 染 ， 浅 表 淋 巴 结 未 及 肿 大 ， 两 肺 呼吸音 清， 未 闻 及 明 显 干 湿 罗 音 ，心 率 齐 ， 未 及 明 显 病 理 性 杂 音 ， 腹 平 软 ， 无 压 痛 、 反 跳 痛 ， 肝 脾 肋 下未 及 ， 双 肾 区 无 叩 痛 ， 双 下肢 无 水 肿 ， 双 侧 下肢 直 腿抬 高 实 验 50 度阴性，4 字试验阴性。 二、康复评定 1. 脑损害严重程度 NIHSS 评分：3 分 意识：清晰 2. 运动功能（左侧为麻痹侧） (1) 肌力： 屈肘肌群 伸肘肌群 屈腕肌群 伸腕肌群 手指伸肌群 手指屈肌群 上肢 3 3 2 2 2 2 屈髋肌群 伸髋肌群 屈膝肌群 伸膝肌群 背屈肌群 跖屈肌群 下肢 3 4 3 4 3 4 (2) 肌张力：改良Ashworth 评分1 级 (3) 关节活动度（主动）： 外展 前屈 后伸 肩关节 80° 100° 20° 伸展 肘关节 150° 内旋 外旋 前臂 80° 80° 背伸 掌屈 腕关节（水平） 30° 45° 掌指关节伸展 近端指间关节伸展 远端指间关节伸展 拇指外展内收 外展 指关节 60° 50°...
