1 附 件 1： 自 体 输 血 （ 或 放 血 ） 治 疗 知 情 同 意 书 姓 名 ： 科 室 ： 住 院 号 ： 一 、 病情 诊断及拟实施医疗 方案 1． 患 者 基 本 情 况 ： （ 1） 诊 断 ： 、 （ 2） 血 型 ： （ 3） 输 血 史 ： 2． 拟 实 施 的 自 体 输 血 方 案 ： □贮 存 式 自 体 输 血 □稀 释 式 自 体 输 血 □回 收 式 自 体 输 血 放 血 治 疗 3． 自 体 输 血 （ 放 血 ） 的 原 因 和 目 的 ： 自 体 输 血 是 一 种 有 效 的 治 疗 手 段
可 以 避 免 经 血 液 传播 疾 病 ， 对 一 时 无 法 获 得 同 型 血 的 患 者 也 是 唯 一 血 源 ； 可 避 免 同 种 免 疫 反 应 的 产 生 ； 4． 拟 实 施 输 血 方 案 的 风 险 和 注 意 事 项 ： 在 采 集 过 程 中 也 存 在 一 定 的 风 险 ， 可 能 出 现 的 医 疗 意 外 、并 发 症 包 括 但 不 限 于 （ 1） 献 血 反 应 ， 如 晕 针 、晕 血 、晕 厥 ；（ 2） 急 性 肺 水 肿 ；（ 3） 血 压 下 降 ； （ 4） 心 律 失 常等
二、医师声明 1． 根 据 患 者 的 病 情 ， 需 要 进 行 自 体 输 血
一 般 来 说 是 安 全 的 ， 但 也 不 能 完 全 排 除 发 生 上 述医 疗 风 险 的 概 率
因 此 ， 一 旦 发 生 上 述 风 险 或 其 他 意 外 情 况 ， 医 师 将 从 维 护 患 者 利 益 出发 积 极 采 取 应 对 措 施
2． 我 以 用 患 者 所 能 了 解 的 方 式 ， 解 释 了 输 血 治 疗 的 相 关 信 息 ， 特 别 是 下 列 事 项 ： ①拟 实
