报告编号： 自动扶梯与自动人行道 监督检验报告 使用单位 ： 设备代码 ： 设备类别 ： 设备品种 ： 施工类别 ：（安装、改造、重大修理） 施工单位 ： 检验机构 ： 检验日期 ： 河南省特种设备安全检测研究院 注 意 事 项 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》 （TSG T7005-2012）制定，适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修监督检验。 2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 3. 本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。 4. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 5. 受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构提出书面意见。 6. 带有▲检测项目进行对比测量时，应按“计量认证”规则测量。 检验机构地址： 邮政编码： 联系电话： 河南省特种设备安全检测研究院 作业指导书 文件编号：HATJ/BG-DT-03-2015 标题 自动扶梯与自动人行道监督检验报告 版次：F 版 第0 次修改 页码：第1 页 共5 页 自动扶梯与自动人行监督检验报告 报告编号： 设备名称 型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 □安装 □改造 □重大修理 安装地点 使用登记编号 使用单位 设备型式 □普通型 □公共交通型 维护保养单位 设备 技术 参数 名义速度 m/s 名义宽度 mm 倾斜角 ° 输送能力 P/h 提升高度 m 使用区长度 m 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 主要检验仪器设备 检验结论 备注 检验日期 下次检验日期 检验人员 编 制： 日期： 检验机构核准证号： （检验机构检验专用章） 年 月 日 审 核： 日期： 批 准： 日期： 河南省特种设备安全检测研究院 作业指导书 文件编号：HATJ/BG-DT-03-2015 标题 自动扶梯与自动人行道监督检验报告 版次：F 版 第0 次修改 页码：第2 页 共5 页 报告编号： 序号 检验类别 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 1 A 1 技术资料 1.1 制造 资料 (1)制造许可证明文件 (2)整机型式试验合格证或报告书 (3)产品质量证明文件 (4)安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料 (5) 驱动或者转向站及总体布置图 (6)电...
