山西省独生子女父母光荣证申请表

山西省独生子女父母光荣证申请表县(市) 村(社区)申请人姓名性别家庭住址或单位身份证号码户口性质独生子女姓名性别年月日出生是否亲生《生育服务证》编号申请理由及承诺我（们）已生育［依法收养]一个孩子,为响应党和国家的计划生育号召，我（们）自愿终身只生育（收养）一个孩子，现申请领取《山西省独生子女父母光荣证》。申请人(签字）： 村级服务员签字：年月日年 月 日村（居)意 见男方领导签字：章年月日女方领导签字： 章年月日单位意见男方领导签字： 章年月日女方领导签字： 章年月日批准机关意见章年月日《独生子女光荣证》编号备注联系电话：注：换（补）证须在备注栏中说明理由并写明原证编号；国家公职人员须所在单位填写意见提供的证件有：夫妻双方身份证、结婚证、二寸合影两张、全家户口.